69 例光线性角化病临床及病理特征分析

李贤光，李彩霞，朱 薇，赵万润

（昆明医科大学附属延安医院皮肤科，云南 昆明 650051）

光线性角化病多发于老年人曝光部位，早期临床表现部分皮损不典型，容易和脂溢性角化病、色素痣、鲍温病等疾病相混淆，部分患者后期还会发展为鳞状细胞癌［1］。因此，早期发现、精准诊断和及时治疗，对光线性角化病的预后很有帮助。为此，本研究归纳了近2 年我科门诊所有光线性角化病患者的临床和病理资料，旨在为临床医生诊治该病提供一定的依据。

1 资料和方法

回顾性分析2018 年1 月至2020 年1 月在我院门诊皮肤科就诊，经临床诊断为光线性角化病的69例病例，针对其发病年龄、性别、病程、发病部位、临床皮损类型及症状、病理分型、临床和病理符合情况、治疗及转归等进行综合性分析。

2 结果

2.1 一般情况 69 例患者中，男性患者14 例，女性患者55 例，男女比率为1 ∶3.9；年龄最大88 岁，最小46 岁，平均70±11.55 岁；年龄≤50 岁6 例，51 ～60 岁11 例、61 ～70 岁18 例、71 ～80 岁22 例、81 ～90 岁12 例；60 岁以上发病人数最多，有52 例，占75.4%。病程最短的为半月，最长的为20 年。

2.2 发病部位 面颊部30 例（43.5%）、颞部6 例（8.7%）、鼻背部12 例（17.4%）、眼睑及眼周8例（11.6%）、额部6 例（8.7%）、下颌部1 例（1.4%）、头皮2例（2.9%）、耳部3例（4.3%）、颈部1例（1.4%）。

2.3 临床表现 皮损表现为斑疹38 例（55%）、斑丘疹和丘疹24 例（35%）、斑块7 例（10%）。皮损大小在0.5 ～3 cm2。皮损颜色为褐色或淡红色，表面有褐色或灰白色干燥黏着性鳞屑。皮损周围有皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着等改变。其中，1 例患者合并皮角，1 例患者合并寻常疣，1 例患者皮损表面肥厚，并伴有出血溃疡、结痂。大部分患者没有自觉症状，3例患者伴有轻微瘙痒，2例患者出现疼痛或灼痛。见表1。

表1 69 例光线性角化病患者的临床特征分析

2.4 病理分型 肥厚型17 例（24.64%），其中1 例并发HPV 感染改变，1 例继发鳞状细胞癌；萎缩型23 例（33.33%）；苔藓型16 例（23.19%）；原位癌样型1 例（1.45%）；棘层松解型9 例（13.04%）；色素型3 例（4.35%），其中1 例伴有老年雀斑样痣改变。其中，有23 例患者真皮浅中层胶原出现明显日光弹力纤维变性表现。

2.5 临床和病理符合情况 69 例患者中有50 例病理诊断为光线性角化病，符合率为72.50%。误诊19 例，误诊率为27.50%。其中，临床误诊为脂溢性角化病的有12 例、误诊为皮角的有3 例、误诊为角化棘皮瘤的有1 例、误诊为色素痣的有1 例、误诊为寻常疣的有1 例、误诊为鲍温病的有1 例。见表2。

表2 69 例光线性角化病患者误诊情况分析

2.6 治疗和转归 大部分患者确诊后采用手术治疗，其中1 例继发鳞癌的患者采用扩大切除手术治疗；2例患者因年纪较大，不能耐受手术，采用光动力治疗。治疗后随访3 个月到1 年，均未见复发。

3 讨论

光线性角化病（Solar keratoses）又称为老年角化病（Keratosis senilisi）或光化性角化病（Actinic keratosis，AK）（以下简称AK）。AK 的病因和发病机制尚不清楚。照射日光、紫外线和放射能、辐射热、电离辐射，以及接触沥青、煤提炼产物均可诱发本病。个体易感性在发病中亦起重要作用［2］。

徐丹等［3］通过不同剂量紫外线照射AK 皮肤组织与正常皮肤组织后，发现抑癌基因p53 在正常皮肤中表达上调，而在AK 皮肤中却表达下调，提示紫外线可能通过下调p53 表达减弱 AK 皮肤的损伤修复能力，从而加重其病变。此外，紫外线可能通过上调基底膜及细胞外基质降解相关的基质金属蛋白酶2（MMP2）和基质金属蛋白酶9（ MMP9）表达来促进AK 的发展。从而得出结论：紫外线促进AK 发展可能与其下调p53 表达，上调MMP2 和 MMP9 有关。

AK 在历史上曾被描述为“癌前病变”或“癌变前期”，因为此类皮损中的不典型角质形成细胞局限于表皮中，直到发展为侵袭性癌变之前都没有转移的危险。但也有学者认为［4］，“癌前病变”的描述是不准确的，因为AK 与鲍温病或上皮内黑色素瘤（原位黑色素瘤）有相似的恶性程度。AK在每个皮损每年中发展为侵袭性鳞癌的发生率是0.075%～0.096%。因此，对于一个皮损平均数量是7.7 个AK 的受累个体，累积10 年SCC 的发病率是10.2%。这与其他部位的上皮内肿瘤发病率相近。

Fernández-Guarino M 等［5］认为Hsp70 的胞浆表达可能是AK 所致SCC 早期浸润的一个潜在的生物标志物。Buechner SA 等［6］推测，单个AK 病变中的T-钙粘蛋白丢失可能预示着AK 向浸润性鳞状细胞癌的潜在转化。

AK 多发生于头面部及上肢等日光暴露区域，主要表现为红斑、角化性斑丘疹及斑块，皮损大小不等，表面多覆盖黏着性痂屑，甚至发展为糜烂、溃疡，皮损区域可间有色斑、毛细血管扩张及皮肤萎缩等光老化表现。皮损为单发或多发，多发更为常见；多数无症状，偶有轻微疼痛和瘙痒。

本研究结果显示，确诊的69 例患者，平均发病年龄为70±11.55 岁，无45 岁以下的病例，而60 岁以上发病人数为52 例，占75.4%。提示AK 随年龄增长发病风险增加。年龄增大后，DNA 损伤积累，DNA 修复功能低下，故当紫外线损伤表皮细胞核的DNA 时，由于老年皮肤缺乏青年人皮肤的修复功能，从而发生AK［2］。Vimercati L 等［7］2016 年1 月至6月对921 名意大利海军人员进行了问卷调查和皮肤检查，其中有217 名（23.5%）检出AK，在这217 名AK 海军中，187 人（86.2%）在长期暴露于阳光下的皮肤区域有损伤。年龄大、户外工作、工作年限长、皮肤白皙等因素似乎促进了AK 的发展。

本研究所有病例发病部位均为曝光部位，面部有63 例（91.3%）；临床表现中皮损周围有皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着等日光损伤病变；病理表现中，共有23 例患者出现了真皮层胶原纤维和弹力纤维的病变。这进一步提示，紫外线在AK 的发病中有重要的作用。

组织病理检查是诊断AK 的金标准，尤其是在临床上不能确诊或者怀疑会发展为皮肤鳞状细胞癌（cSCC）时。组织病理学可分为肥厚型、萎缩型、苔藓型、皮肤原位癌样型、棘层松解型和色素型6 型［8］。虽然AK 的组织学亚型各有特点，但多数情况下表现为异型角质形成细胞从轻度基底层排列紊乱到全层表皮结构紊乱，并呈原位鳞癌的连续谱系结构，且常伴角化过度和角化不全［9］。本研究病理分型以肥厚型、萎缩型和苔藓型为主，共有56 例（81.16%），这与覃俊等［10］的研究不完全一致，可能与受地域差异、取材部位等因素影响有关。

目前，皮肤镜作为一种快速、无创的检查方法，对光线性角化病的诊断具有较高的灵敏度和特异性，其具体数值分别为98.7%和95%［11］，从而很好地介入到了AK 的诊断过程中，对其诊断提供了很好的帮助，可以有效减少误诊率，提高部分AK 病例临床诊断的准确性。光线性角化病患者皮损部位表现为：红斑背景下的假网格结构，草莓样结构，血管出现扩张、卷曲现象，呈波浪状、线状、点状或球状，毛囊口角质栓周围有白色晕圈，毛囊口周围呈石灰色至暗褐色，毛囊开口分布不均［10］。

在本研究中的69 例患者中，有19 例出现临床误诊，误诊率为27.5%。其中，临床误诊为脂溢性角化病的最多，有12例，占63.2%；其次分别是皮角3例、角化棘皮瘤1 例、色素痣1 例、寻常疣1 例、鲍温病1 例。误诊原因分析：①AK 临床表现不典型，易与其他疾病尤其是脂溢性角化病相混淆；②日常门诊工作量较大，导致医生在疾病观察过程中不够细致，忽略了AK 一些临床上的和其他疾病细微的差别；③我科部分临床医生对AK 的临床特点认识不够，需要进一步加强学习，提高对AK 的诊断水平。

光线性角化病不应再局限于“癌前病变”的概念，诊断明确后还是应该积极进行干预。Guorgis G等［12］将2000 ～2004 年瑞典东南部的2893 名被诊断为光化性角化病的患者与同期的14668 名没有光化性角化病的患者进行了对照研究，随访观察了10年。与对照组相比，光化性角化病组中的个体患有皮肤癌的风险明显更高。鳞状细胞癌（SCC）的相对危险度最高，基底细胞癌（BCC）和恶性黑色素瘤（MM）的相对危险度较低。因此，作者认为，即使在没有慢性日晒的情况下，光化性角化病也是皮肤癌风险增加的一个标志，应通过个别指导的预防建议加以防治。

总之，AK 的发生和紫外线有着密不可分的关系，并随年龄增长而使发病风险增加。AK 不仅对患者的面容有影响，最主要是有恶变的可能，从而对患者的生命健康造成威胁。对于老年患者的面部可疑皮损，应尽早做病理检查，避免漏诊、误诊。当然，皮肤镜作为一种非侵入性检查，其技术越来越成熟，对于AK 的诊断也可发挥重要的作用；对于部分不能耐受手术的老年患者，可采用皮肤镜协助临床诊断。同时，临床医生对AK 的认识不应再停留在“癌前病变”或“癌变前期”的层面上，对于AK 确诊病例，应尽早积极干预，首选手术治疗，如果身体状况不能承受手术，皮损过多或者面积过大无法手术或者经济压力过大不愿意手术的患者，可考虑冷冻、电烧灼、激光、光动力、外用咪喹莫特乳膏、维A 酸乳膏、氟尿嘧啶软膏或口服阿维A 等［8］治疗方法，并建议患者积极防晒，以防AK 向鳞癌转化。