大疱性类天疱疮激素治疗依从性现状及其影响因素

张 琪，徐璀炼，施 健，花志祥

（1.南通大学第二附属医院，江苏 南通 226001；2.南通大学附属医院，江苏 南通 226001）

大疱性类天疱疮（Bullous pemphigoid，BP）是一种好发于老年人的自身免疫性大疱病，临床以紧张性大疱、疱壁较厚不易破、尼氏征阴性为特征，常伴有剧烈瘙痒、多种合并症和/或功能障碍［1，2］。其发病机制尚不明确，除了IgG 型自身抗体，嗜酸性粒细胞和IgE 型自身抗体等在发病机制中也起到了重要的作用［3］。糖皮质激素是目前治疗BP 的主要药物，贯穿治疗始终。早期诊断、规范治疗能使绝大部分患者的预后得到显著改善。

“依从性”定义为一个人的行为（服药、饮食或生活方式）与医疗保健提供者推荐规范的一致程度［4］。近年来，用药依从性渐渐成为临床皮肤科医生关注的焦点。相对于急性病，银屑病、系统性红斑狼獊等慢性疾病患者的用药依从性通常较低［5］。低依从性不仅会导致疾病控制不佳、增加复发率及死亡率，还会造成严重的经济负担。WHO 已确定：卫生保健系统、提供者关系、疾病、治疗、患者特征和社会经济特征是影响依从性的因素［6］。

BP 呈慢性病程，有较高的死亡率和复发率。研究发现，BP 的1 年复发率为27.87% ～53%，且大多数复发发生在3 ～6 个月内，这表明复发经常发生在病情控制后的早期减药阶段或停药后［7，8］。因此，在低剂量系统应用糖皮质激素的阶段，患者的服药依从性与是否复发密切相关。本病好发于老年人，其用药依从性情况尚不明确。本研究探讨大疱性类天疱疮患者激素治疗依从性现状，分析患者不遵医嘱用药的原因及其影响因素，从而制定科学有效改善依从性的方案。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2019 年8 月～2021 年8 月皮肤科出院BP 患者70 例。纳入标准：①根据临床表现、病理检查和/或免疫病理确诊为BP［9］；②患者连续系统应用糖皮质激素3 个月及以上；③病历资料和随访资料完整。排除标准：有认知功能障碍或不配合的患者。

1.2 调查内容

采用调查问卷，调查内容包括患者的基本情况、激素服药依从情况、漏服药及自行停药的原因调查、患者对激素和疾病的认知情况、医务人员科普情况、家属督促服药情况、是否按医嘱定期复诊等。问卷调查采取现场调查与电话访谈相结合的方式进行。

1.2.1 基本情况 收集患者资料，包括性别、年龄、居住地、文化程度、经济情况。

1.2.2 激素服药依从性情况 BP 患者激素服药依从性调查包括5 个条目（表1），采用Likert 五级评分：1 ～5 分分别表示完全不是这样、偶尔是这样、基本上是这样、大部分情况是这样、完全是这样。5 个条目均为5 分视为依从性好，若有≥1 个条目不是5 分则依从性差。本项的Cornbach’s α 值为0.88，信度良好。

1.2.3 不遵医用药的原因调查（1 个条目，为多选题）。

1.2.4 患者对激素的认知情况（包括5 个条目，见表1，总分为5 ～25 分，得分＞20 分视为对激素的认知好，≤20 分视为认知差）、患者对疾病的认知情况（包括5 个条目，见表1，总分为5 ～25 分，得分＞20分视为对疾病的认知好，≤20 分视为认知差）。

表1 BP 患者激素服药依从性、对激素的认知情况、对疾病的认知情况调查问卷条目

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0 软件分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数（%）的方式表示，进行χ2检验。采用logistic 回归分析，分别对BP 患者服药依从性进行单因素分析和多因素分析。检验标准以 P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 总计发放70 份问卷，有效回收问卷54份，回收率77.14%。54例患者中，男35例（64.81%），女19 例（35.19%）；平均年龄76.17±11.84 岁，绝大多数是老年人。见表2。

2.2 单因素Logistic 分析 问卷调查的BP 患者中，服药依从性好的有19 人（35.19%），差的有35 人（64.81%）。BP 患者的文化程度、经济情况、对激素和疾病的认知情况、医务人员科普情况及是否按医嘱定期复诊与服药依从性相关（P ＜0.05）。见表2。

表2 BP 患者人口学特征、知晓激素、服药依从性情况［n（%）］

2.3 多因素Logistic 分析 以单因素分析中差异具有统计学意义的因素（文化程度、经济情况、对激素和疾病的认知情况，医务人员科普情况及是否定期复诊情况）为自变量进行logistic 回归分析，发现BP 患者对激素的认知情况是服药依从性的重要影响因素。多因素分析结果见表3。

表3 BP 患者激素服药依从性影响因素的多因素logistic 回归分析

2.4 患者不遵医嘱使用激素药物的原因调查 调查显示：有19 例患者从来没有漏服或自行停药，35 例患者有漏服或停药的情况，其原因如下：忘记服药18 例（51.43%），担心激素的副作用10 例（28.57%），自觉病情已控制10 例（28.57%），未及时取药或药吃完了3 例（8.57%）。

3 讨论

3.1 BP 患者激素服药依从性较差 本研究通过调查54 例BP 患者发现，服药依从性好的仅占35.18%，说明BP 患者激素服药依从性有待提高。

3.2 BP 患者对激素的认知情况是服药依从性的影响因素 单因素分析表明，不同文化程度的BP 患者服药依从性比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。可能由于患者的文化程度越高，理解能力越强，对知识的接受程度越好，依从性越好；不同经济情况的BP患者服药依从性比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。可能由于BP 患者在服用激素的同时需要使用其他多种药物联合治疗以预防或缓解激素的副作用，且BP常合并多种疾病，如心脑血管疾病、神经系统疾病、炎症性疾病和免疫性疾病等，加重了患者的经济负担，部分患者选择减药甚至停药［10，11］；对激素和疾病认知不同的BP 患者服药依从性比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），对药物和疾病知识掌握越好的患者，服药依从性越好；医务人员是否科普及是否定期复诊也与服药依从性密切相关。多因素logistic 回归分析表明，患者对激素的认知情况是BP 患者服药依从性的重要影响因素。患者对激素的认知程度越高，服药依从性越好。

我们常常将目光聚焦于研发和尝试新的治疗方法，却忽略了提高目前治疗依从性的效益可能更高的事实［6］。BP 的治疗必须根据患者的临床情况和疾病的严重程度量身定制。最近的研究已经证明了外用强效激素、系统应用抗生素、烟酰胺、氨苯砜、免疫抑制剂等在治疗BP 中的有效性和安全性［12］。单纯外用糖皮质激素作为轻度或局限性BP 患者的首选治疗方案，其不良反应较少，但也有一定的局限性，如患者无法独自将药膏涂抹全身，长期也会产生皮肤萎缩等［13］。Joly P 等人［14］发现，对于中重度BP 患者，单纯外用糖皮质激素比系统应用糖皮质激素有更高的复发率［14］。因此，在很多指南中，特别是在重症患者中，系统应用糖皮质激素仍然是BP 的一线治疗［15，16，17］。

在BP 病情控制后，激素进入缓慢减量阶段，在此阶段中，患者易发生不遵医嘱服药情况，导致病情复发，而反复复发可能出现对治疗的耐药性，甚至危及患者生命。因此，除了制定有效安全的治疗方案，临床医务人员也应重视BP 患者的后续维持治疗。依从性很难被“治愈”，但以下干预策略已经被证实对提高依从性有效：患者教育、行为技能、自我奖励、社会支持和电话随访。我们试图寻求有效和实用的干预措施以提高BP 患者的用药依从性。

4 建议

4.1 患者教育 临床医生在患者住院期间及出院后复诊时，应通过多种渠道对大疱性类天疱疮患者进行知识宣教，如面对面宣教、开展知识讲座等，强化患者对激素治疗BP 的认知，强调激素治疗的长期性和定期复诊调节激素剂量的必要性，消除患者对激素副作用的恐惧。同时，对疾病知识进行宣教，使患者认识到BP 的严重性和规范治疗的重要性，以提高患者服药依从性。在进行宣教的过程中，需要考虑患者的文化程度，更多地关注文化程度低的患者。

4.2 制定个性化治疗方案 低社会经济与服药依从性差有关，在制定治疗方案时，为患者选择低价、高效、医保报销比例高的药物，减轻患者的经济负担。

4.3 电话随访 定期的电话随访给患者提供了理想的医疗咨询的机会，医务人员询问患者在用药过程中遇到的障碍，提醒患者按时按量服药，告知患者下一次复诊的时间。

本研究的创新在于首次利用自制量表探索了大疱性类天疱疮患者激素治疗依从性现状及影响因素。然而，本研究也有一定的局限性：①纳入对象样本量偏少；②可能存在信息偏倚：本研究问卷调查结果受患者主观影响大。③本研究未将服药依从性与复发率之间的关系进行分析。