抗瓜氨酸蛋白抗体与类风湿关节炎继发骨质疏松的相关性

张佳琦 鲁芙爱 张文兰 王永福

内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院风湿免疫科，包头医学院风湿免疫研究所，内蒙古自体免疫学重点实验室，内蒙古 包头 014010

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是世界上最常见的关节炎性疾病，影响着全球1%～5%的人。在中国，每一万人中就有32～38人患此病，其中以中、老年女性患者多见。此病最主要的特点是滑膜和关节的慢性炎症，随着炎症的逐渐发展最终导致关节破坏和残疾，是人类最具破坏性的疾病之一[1]。抗瓜氨酸蛋白抗体(anti-citrullinated protein antibodies，ACPAs)是20世纪90年代后期研究者们在RA患者血清中发现的一类新型的自身抗体，这类抗体的靶抗原是一系列发生瓜氨酸化的蛋白质，主要包括抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体(anti-mutant citrullinated vimentin，AMCV)和抗环瓜氨酸蛋白(anti-cyclic citrullinated peptide，ACCP)抗体。研究发现，与基本资料无统计学差异的健康人比较，RA患者患骨质疏松及相关骨折的风险更高，约为前者的2倍[2]。而在RA患者中，ACPAs阳性较阴性的患者更容易出现骨质疏松，可能是由于ACPAs抗体能与破骨细胞膜表达的瓜氨酸波形蛋白相互作用，进而加速破骨过程和骨吸收，导致骨丢失的发生[3]。因此，本研究分析ACPAs抗体(主要是AMCV和ACCP)与RA患者继发骨质疏松以及与骨密度、骨代谢指标的相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2012-2020年内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院风湿免疫科住院的RA初诊患者591例，均符合2010年ACR/EULAR诊断标准，无慢性感染、恶性肿瘤、严重心、肝、肾疾病以及精神障碍，近期未使用过免疫抑制剂、激素、生物制剂等药物，未合并其他自身免疫性疾病、糖尿病和甲状旁腺疾病，并且除外孕妇及儿童，详细记录患者的临床数据。

1.2 实验室检测

1.2.1各指标检测方法：AMCV检测试剂盒来自德国Orgentec公司，ACCP检测试剂盒来自欧蒙公司，类风湿因子(RF)检测试剂盒来自德国Aesku公司。骨代谢指标包括骨形成标志物Ⅰ型胶原N端延长肽(PINP)和骨钙素N端中分子片段(N-MID OC)及骨吸收标志物β-胶原降解产物(β-CTX)以及钙调节素25羟基维生素D(25HVD)，检测试剂盒均来自广州菲康生物技术有限公司。以上指标均采用ELISA法测定。免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)、c-反应蛋白(CRP)使用西门子特种蛋白仪及其配套试剂盒，采用速率散射比浊法测定。红细胞沉降率(ESR)使用全自动动态血沉仪，采用红外线扫描法测定。

1.2.2各指标正常范围：AMCV>20 U/mL为阳性，所测浓度范围为1～1 000 U/mL，超过1 000 U/mL均按1 000 U/mL计算；ACCP>5 U/mL为阳性，浓度范围为1～200 U/mL，超过200 U/mL按200 U/mL计算；RF>15 IU/mL为阳性；CRP>8 mg/L为异常；ESR：女性>20 mm/h为异常，男性>15 mm/h为异常；骨代谢指标正常范围见表1。

表1 骨代谢指标的正常范围

1.2.3骨密度测定：采用法国OSTEOCORE双能X线骨密度测定仪(DXA)检测RA患者髋关节及腰椎的骨密度(BMD)、骨矿物质含量(BMC)、Z值和T值。骨质疏松诊断按照WHO提出的标准，绝经后女性/>50岁男性：T-score≥-1.0 SD，骨量正常；-2.5 SD-2.0 SD，骨量正常；Z-score<-2.0 SD，骨量减少。SD代表标准差。

1.3 分组

根据RA患者AMCV及ACCP水平分为AMCV+组、AMCV-组、ACCP+组及ACCP-组，分析ACPAs与RA基本特征、骨代谢及骨密度的相关性。

根据RA患者病程时间的长短分为极早期组(≤3个月)、早期组(3～12个月)以及中晚期组(>12个月)，分析不同病程骨代谢、骨密度之间的差异。

根据RA患者T值和Z值分为骨量正常、骨量减少及骨质疏松组，比较不同骨量RA患者临床特征差异。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 ACPAs与RA基本特征、骨代谢、骨密度的相关性分析

2.1.1ACPAs与RA基本特征：AMCV和ACCP阳性组较阴性组IgA、IgM及3种亚型RF水平高(P<0.05)，见表2。

表2 ACPAs阳性与阴性组RA患者基本特征比较

2.1.2ACPAs与骨代谢和骨密度：591例RA患者，进行骨代谢指标检查的有110例，进行骨密度检查的有421例。AMCV、ACCP阳性组的骨代谢指标均低于阴性组，但仅有25HVD差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 ACPAs阳性与阴性组骨代谢、骨密度比较[M(Q)]

2.1.3骨代谢及骨密度影响因素的相关性分析：PINP、N-MID OC与病程呈正相关，25HVD与ACCP、AMCV、3种亚型RF均呈负相关，见表4。

表4 骨代谢指标影响因素的相关性分析

除腰椎Z值外，其余骨密度指标均与病程呈负相关，见表5。

表5 骨密度影响因素的相关性分析

2.2 不同病程骨密度、骨代谢差异

根据RA患者病程时间的长短将RA患者分为极早期组(≤3个月)、早期组(3～12个月)以及中晚期组(>12个月)。中晚期组的PINP及N-MID OC明显高于极早期组和早期组(P<0.01)，25HVD明显低于极早期组和早期组(P<0.01)；除腰椎Z值外，各骨密度指标随病程时间的增加而递减(P<0.05)，见表6。

表6 不同病程骨代谢、骨密度比较

2.3 不同骨量RA患者临床特征比较

骨质疏松组与骨量正常组和骨量减少组相比较，RA患者的年龄更大，病程更长，3种亚型RF水平更高，差异有统计学意义(P<0.01)，见表7。

表7 不同骨量RA患者临床特征比较

3 讨论

近年来对瓜氨酸相关自身抗体的研究发现，滑膜内ACPAs的局部集聚是RA关节破坏的关键因素之一，RA患者骨侵蚀的范围与ACPAs的水平相关，ACPAs阳性患者骨体积、骨密度和骨皮质厚度均低于健康对照组和骨关节炎组[4]。研究发现，人破骨细胞表达诱导蛋白瓜氨酸化的酶，AMCV抗体可与破骨前体细胞表面结合，诱导TNF-α释放，刺激破骨前体细胞过度活化，进而导致骨质减少和骨质破坏，而ACCP阳性的RA患者10年内髋关节骨折甚至严重骨折的发生率较高[5]。因此，本研究旨在评估RA患者的血清学指标(主要包括AMCV和ACCP)与RA继发骨质疏松、骨代谢指标、骨密度的相关性，为临床上治疗RA合并骨质疏松提供思路。

本研究发现，AMCV、ACCP阳性组的患者IgA、IgM和3种亚型RF水平显著高于阴性组(P<0.05)，但在年龄、病程、晨僵时间、ESR、CRP、IgG指标上无明显差异。Shazly等[6]同样发现AMCV阳性与阴性患者在年龄、病程等方面无显著性差异，虽然阳性组ESR和DAS28评分较高，但差异无统计学意义，这一结果与本研究结果基本一致。虽然也有研究发现，在RA患者经过免疫抑制治疗前后ACPAs的抗体滴度随着疾病活动度的下降而降低，但是两者的相关系数较小[7]。

AMCV、ACCP阳性组的骨代谢指标均低于阴性组，但仅有25HVD差异有统计学意义(P<0.05)。经过相关性分析发现，AMCV、ACCP与PINP、N-MID OC和β-CTX无相关性，但与25HVD呈负相关。骨形成标志物PINP、N-MID OC与RA患者病程呈正相关，25HVD与ACCP、AMCV以及3种亚型RF均呈负相关，这4种骨代谢指标与ESR、CRP以及疾病活动度指标均无明显相关性。这与之前的几个横断面研究的结论基本一致，他们同样认为维生素D含量与患者疾病活动度并无显著相关性[8-9]。

本研究还发现BMD、BMC以及T值与病程呈负相关，与AMCV、ACCP、RF以及疾病活动度等指标均无相关性。Ahmad等[10]在研究中选择了149例绝经后妇女的RA患者，使用数字化医用X线摄影系统测量(DXR)检测患者的骨密度，发现DXR-BMD随ACCP滴度的增加而降低，并且BMD低的患者DAS28-CRP也较低。由于他们研究中所选的病例以及使用的骨密度测量的仪器与本研究不同，因此结果与本研究有些差异，但相同的部分是他们也发现DXR-BMD与年龄、病程和使用骨质疏松症药物呈负相关。Wysham等[2]发现年龄、病程、ACCP高阳性、RF阳性与BMD呈负相关，而性别(男性)、BMI等与BMD呈正相关。这些研究与本研究结果均有所差异，可能的原因有：①选择的RA患者地区不同，他们的生活习惯、运动情况以及环境可能会存在一定的差异；②本研究为回顾性研究，易受选择偏倚和回忆偏倚的影响；③本研究所收集的病例数量有限，还需扩大病例数量进行分析。

PINP及N-MID OC水平随着病程增加而递增，25HVD则随着病程增加而递减。除腰椎Z值，各骨密度指标均随病程增加而递减。除此之外，本研究还发现，继发骨质疏松的RA患者较骨量正常及骨质减少的RA患者年龄更大，病程更长，3种亚型RF水平更高。