血液透析继发甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺激素水平 与肝功能相关性分析

丘宝珍，唐杏明，朱兴华，李佳莹，陈 璐

（1.广东医科大学研究生院，广东湛江 524023；2.梅州市人民医院肾内科，广东梅州 514031；3.广东医科大学东华医院血液净化科，广东东莞 523413）

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是临床上需进行维持性血液净化的肾脏病患者的常见并发症，致使血清甲状旁腺激素（PTH）出现不同程度异常升高的情况[1-2]。血液透析通过清除血液中毒素以延缓疾病进一步发展，但也导致内环境紊乱与代谢障碍等问题，影响各系统及器官功能[3]。而长期透析可增加腹腔积液、肾性贫血等并发症的发生风险，并对肝功能造成一定损害，从而降低透析治疗效果[4]。因此，本研究通过比较血液透析继发SHPT患者与未发生SHPT患者的PTH及肝功能水平，探讨SHPT患者PTH水平与肝功能的关系，分析PTH影响肝功能的相关机制，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2022年2月梅州市人民医院收治的62例血液透析患者为研究对象进行回顾性分析，根据是否继发SHPT分为亢进组（28例）和非亢进组（34例）。亢进组患者中男性16例，女性12例；年龄33～72岁，平均年龄（56.41±3.44）岁；维持透析时间5～11年，平均维持透析时间（6.13±1.37）年。非亢进组患者中男性21例，女性13例；年龄31～70岁，平均年龄（54.98±3.10）岁；维持透析时间5～10年，平均维持透析时间（5.78±1.06）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经梅州市人民医院医学伦理委员会批准。诊断标准：①参照《肾脏病学》[5]中关于慢性肾功能衰竭的诊断标准；②维持性血液透析治疗患者合并长期低钙、高磷血症；③甲状旁腺激素水平大于300 pg/mL；④临床表现：血液系统肾性贫血呈进行性加重，白细胞计数减少以及血小板功能异常；循环系统表现为心力衰竭、心律失常等，或出现皮肤痉痒、皮肤钙化和软组织肿瘤样钙化等症状；神经系统出现周围神经炎、认知障碍等；骨骼系统表现出骨痛、骨骼畸形、肌肉组织病变以及关节周围钙化等；⑤影像学检查结果可见甲状旁腺超声、CT或MRI提示弥漫性或结节样增生甲状旁腺结节或甲状旁腺腺瘤。纳入标准：①年龄18～90岁；②持续性血液透析患者，合并SHPT；③病历资料完整。排除标准：①既往原发性SHPT；②对本研究药物过敏者；③合并恶性肿瘤、肝、肾功能不全、凝血功能异常等。

1.2 治疗方法亢进组患者采用超声引导经皮微波消融术进行治疗。采用彩色超声仪（东芝，型号：Aplio500），患者取仰卧位，将颈部皮肤充分暴露进行常规消毒铺巾，使用2%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021072，规格：5 mL/支）行局部麻醉。通过超声定位甲状旁腺腺体，调整角度，注射5～10 mL生理盐水于甲状旁腺后缘，隔离腺体与其他组织。超声引导下避开腺体和周围血管进针，采用微波消融治疗仪（南京亿高医疗设备有限公司，型号：ECO-100）行多次多点消融，直至超声下腺体完全显示高回声。邻近血管、神经区域微波功率设置35 W，腺体结节中间区域设置45 W，于60～100 ℃温度下进行，3～6 s/次，逐个消融。术毕，加压包扎。微波消融术过程中与患者进行间断性沟通，以观察期发音情况，若出现声音嘶哑情况须立即停止治疗。术后当天常规静脉推注葡萄糖酸钙（四川美大康华康药业有限公司，国药准字H51023153，规格：10 mL∶1 g）3 g，同时监测患者血磷、血钙水平。术后一个星期停止静脉补钙，予以口服碳酸钙D3片（惠氏制药有限公司，国药准字H10950029，规格：600 mg/片）600 mg/次，3次/d、骨化三醇软胶囊[正大制药（青岛）有限公司，国药准字H20030490，规格：0.25 μg/粒]0.25 μg/次，1次/d，治疗1个月。术后7 d可恢复规律血液透析。

1.3 观察指标①比较治疗前后亢进组与非亢进组患者各指标水平。于治疗前及治疗后1个月抽取患者清晨空腹静脉血5 mL，将样本采集到真空非抗凝试管中，样本采集2 h内采用离心机（湖南湘仪，型号：L550），以1500 r/min离心15 min，取血清后需放置4 ℃环境保存待测。采用全自动微粒子化学发光免疫分析仪（雅培，型号：i2000SR）测定两组患者治疗前后的血清甲状旁腺激素（PTH）水平。采用全自动生化分析仪（贝克曼库尔特，型号：AU5800）测定两组患者治疗前后的钙（Ca2+）、磷（P）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBiL）、血清白蛋白（ALB）水平。②分析甲状旁腺激素水平与Ca2+、P及肝功能指标的相关性。

1.4 统计学分析采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；相关性分析采用Pearson检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者各指标水平比较亢进组患者治疗前PTH、P、ALT、AST、TBiL水平高于非亢进组，Ca2+、ALB水平低于非亢进组，差异有统计学意义（P＜0.05）；亢进组患者治疗后PTH、P、ALT、AST、TBiL水平低于治疗前，Ca2+、ALB水平高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。

表1 治疗前亢进组与非亢进组患者血中各指标水平比较（±s）

表1 治疗前亢进组与非亢进组患者血中各指标水平比较（±s）

注：PTH：甲状旁腺激素；Ca2+：钙；P：磷；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；TBiL：总胆红素；ALB：白蛋白。

组别 例数 PTH (pg/mL) Ca2+ (mmol/L) P(mmol/L) ALT(IU/L) AST(IU/L) TBiL(μmol/L) ALB(g/L)亢进组 28 925.62±34.58 1.78±0.28 2.20±0.36 56.28±9.17 61.38±9.46 15.28±4.24 36.81±5.89非亢进组 34 245.41±20.49 2.51±0.43 1.49±0.21 29.51±4.52 21.36±4.13 9.14±2.41 46.75±8.65 t值 96.117 7.729 9.682 14.974 22.255 7.162 5.170 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 亢进组患者治疗前后血中各指标水平比较（±s）

表2 亢进组患者治疗前后血中各指标水平比较（±s）

注：PTH：甲状旁腺激素；Ca2+：钙；P：磷；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；TBiL：总胆红素；ALB：白蛋白。

组别 时间 PTH(pg/mL) Ca2+(mmol/L) P(mmol/L) ALT(IU/L) AST(IU/L) TBiL(μmol/L) ALB(g/L)亢进组(28例)治疗前 925.62±34.58 1.78±0.28 2.20±0.36 56.28±9.17 61.38±9.46 15.28±4.24 36.81±5.89治疗后 446.37±27.66 1.97±0.31 1.73±0.27 44.24±6.39 47.59±6.56 11.27±3.13 41.50±7.13 t值 57.269 2.407 5.527 5.700 6.339 4.026 2.684 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血甲状旁腺激素水平与血Ca2+、P及肝功能指标相关性分析Pearson相关性分析显示，血液透析患者的PTH水平与P、ALT、AST、TBiL呈正相关，与Ca2+、ALB呈负相关（P＜0.05），见表3。

表3 血甲状旁腺激素水平与血Ca2+、P及肝功能指标相关性分析

3 讨论

SHPT普遍发生于慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者中，并累及其他组织和器官，主要由于机体内血钙过低和血磷过高刺激甲状旁腺增生，从而使甲状旁腺激素分泌异常增多，以代偿性维持血钙、血磷[6]。

本研究结果显示，亢进组患者治疗前PTH、P、ALT、AST、TBiL水平高于非亢进组，Ca2+、ALB水平低于非亢进组；相关性分析结果显示，血液透析患者的PTH水平与P、ALT、AST、TBiL呈正相关，与Ca2+、ALB呈负相关。分析原因，甲状旁腺是内分泌器官，通过分泌甲状旁腺激素进行钙磷代谢调节，慢性肾功能衰竭引起维生素D3减少、高磷及低钙血症，刺激甲状旁腺细胞增生分泌，出现PTH水平异常升高的情况[7]。同时，长期的肾衰环境使甲状旁腺细胞对钙离子受体的敏感性降低，造成后期血钙水平上升[8]。此外，由于长时间血液透析，患者易发生SHPT和高磷血症，常出现钙磷代谢异常，引起高血磷及低血钙等病理变化，而PTH可作用于成骨和破骨细胞，同时低钙高磷的内环境又促进PTH释放增加，使PTH与Ca2+及P两者相互影响[9]。肝脏是人体内最大的实质性脏器，是机体代谢、清除毒素和存储糖原的主要场所，诸如免疫反应、病毒感染或药物因素等各种内外因素均会对肝脏造成损伤[10]。长期血液透析在一定程度上损害了肝功能，ALT、AST是反映肝功能的重要生化指标。正常状态下，ALT、AST主要分布与肝细胞的胞浆或线粒体中，而当肝细胞受损或发生坏死时，包浆中大量ALT、AST会释放进入血液[11]。血清TBiL主要反映肝脏代谢功能，是评估肝脏组织炎症反应及损伤情况的重要指标[12]。当肝脏受损，无法正常进行排泄或发生胆汁淤积时，TBiL含量增加。因此，SHPT患者血清中ALT、AST、TBiL水平随着PTH水平升高亦相应提高。此外，肝脏还是合成ALB的场所，SHPT患者肝脏受到损害，导致合成障碍，从而降低ALB含量。因此，随PTH水平的升高，ALB水平反而下降。

本研究中，SHPT患者通过超声引导经皮微波消融术治疗后，PTH、P、ALT、AST、TBiL水平降低，Ca2+、ALB水平则明显升高。分析原因，微波消融对甲状旁腺细胞造成致死性热损伤，患者体内PTH水平迅速下降，大量Ca2+转移至骨骼，影响Ca2+水平[13]。PTH通过作用于肾单位的近曲小管，减少近曲小管对P的重吸收，促进P排泄增多，进而维持P的稳定。治疗后SHPT患者PTH水平转归，肝功能各指标水平亦随之改善，病情趋于稳定，机体功能处于恢复状态。当PTH水平维持在稳定良好状态，对于调节机体肝功能具有重要意义。因此，当血液透析患者发生SHPT，其PTH水平会异常升高，肝功能各指标水平也可能发生变化，并预示着其存在肝功能受损。若能及时治疗SHPT，有效控制其PTH水平，可在一定程度上降低肝脏受损风险。故应当加强对血液透析患者的PTH及肝功能水平监测管理，避免造成进一步的肝脏损害。

综上所述，血液透析患者的甲状旁腺激素水平变化与肝功能关系紧密，临床治疗应加强对肝功能水平的监测，以便更好地评估疾病发展及预后。