口腔领面部手术术后盐酸羟考酮辅助镇痛效果观察

刘 飞，赵 蕊，袁 丽，杨 兴

（唐山市协和医院麻醉科，河北 唐山 063000）

口腔颌面部手术范围涉及头面部的软组织、骨骼等，因术后颌面水肿及解剖位置改变，患者需完全苏醒后才可拔除气管插管，但部分患者需留置口咽管或鼻咽通道，加之术后疼痛易出现苏醒期躁动引起的血流动力学紊乱，这些增加了不良事件发生的风险[1-2]。常规麻醉方案虽能满足口腔颌面部手术术中操作需求，但麻醉药效消失快，在术后镇痛方面效果欠佳[3]。盐酸羟考酮是阿片类药物，具有阿片类μ、κ双受体激动剂作用，可缓解中度、重度疼痛，临床已将其应用于腹部手术、心脏手术的术后镇痛中，并获得良好效果[4-5]。临床上常通过血流动力学、脑氧代谢来评价麻醉效果；Prince-Henry疼痛评分（PHS）法、视觉模拟量表（VAS）评分法可从静态及动态2个层面评价疼痛的严重程度。基于此，本研究尝试从血流动力学、脑氧代谢及不同疼痛评价层面等方面探究盐酸羟考酮辅助术后镇痛在口腔颌面部手术患者中的应用效果，为口腔颌面部手术麻醉方案的选择提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年10月—2019年12月我院口腔颌面部手术患者106例，依据随机数字表法将患者分为研究组与对照组，每组各53例。纳入标准：①经临床体征、鼻孔镜及病理诊断确诊为鼻、咽肿瘤；②均行口腔颌面部手术；③无阿片类药物应用史；④无酒精滥用、药物滥用及长期服用抗惊厥药物史；⑤患者、家属对该研究知情，并签署同意书。排除标准：①存在严重精神疾病；②伴严重肝肾心功能缺陷；③有长期镇痛药物应用史；④伴研究药物禁忌证。2组年龄、性别、体质量指数、手术病因、美国麻醉医师协会（ASA）分级、合并症等基础资料均衡可比（表1，均P＞0.05）。

表1 2组一般资料对比Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

1.2 方法

患者行口腔颌面部手术，均采用气管插管行全身麻醉。对照组采用常规麻醉处理，予以静脉注射丙泊酚（国药准字J20160089；费森尤斯卡比股份有限公司，德国）1.0～1.5 mg/kg、舒芬太尼（国药准字H20054172；宜昌人福药业有限责任公司，中国）0.3μg/kg、维库溴铵（国药准字H20063122；山西普德药业有限公司，中国）0.1 mg/kg。研究组采用盐酸羟考酮（批准文号H20140322；Napp Pharmaceuticals Limited公司，美国）辅助术后镇痛，予以静脉注射丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、盐酸羟考酮0.3 mg/kg。麻醉诱导后均气管插管行机械通气，术中维持麻醉，均予以丙泊酚2～5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼4～5μg/（kg·h），剂量结合术中呼吸、血流动力学情况进行调节，用1.5%～2.0%七氟烷维持吸入，间断注射维库溴铵维持肌肉松驰。手术结束前15 min，研究组静脉注射盐酸羟考酮0.08 mg/kg，并将盐酸羟考酮（0.6 mg/kg）、格拉司琼（6 mg）混合液共100 mL加入泵；对照组静脉注射舒芬太尼0.08μg/kg，并将0.6μg/kg舒芬太尼、6 mg格拉司琼混合液100 mL加入泵，均以2 mL/h的速度泵入。手术完毕后，将患者送至麻醉恢复室。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学 对比2组围手术期（术前及术后2、6、24 h）血流动力学，即心率（HR）、平均动脉压（MAP）。检测方法：用血流动力学检测仪（WA-860型；上海玉研科学仪器有限公司，中国）测得患者HR、MAP。

1.3.2 疼痛程度 2组术后2、6、24 h均以VAS、PHS评分法评价疼痛程度。VAS评分法：以0～10分游动标尺评价疼痛程度，疼痛越严重，得分越高；PHS评分法：0～4分共5个等级，咳嗽时无疼痛为0分，咳嗽时疼痛为1分，安静时无疼痛但深呼吸疼痛为2分，静息状态即疼痛但较轻微为3分，静息状态即疼痛剧烈为4分。

1.3.3 脑氧代谢指标 对比2组术前，术后2、6、24 h脑氧代谢指标，即脑氧摄取率（CEO2）、桡动脉-颈内静脉球部血氧含量差（Da-jvO2）。检测方法：用MetaOxTM组织氧代谢监测仪（北京培科创新技术有限公司，中国）通过频域近红外光谱技术获取定量血红蛋白浓度及含氧能力，自动得出CEO2、Da-jvO2。

1.3.4 术后恢复情况 对比2组术后恢复情况，即术后拔管时间、恢复自主呼吸时间、清醒时间。

1.3.5 认知功能 2组术前，术后2、6、24 h认知功能以简易精神状态量表（MMSE）评价，最高为30分，得分越高表示认知功能越好。

1.3.6 并发症 统计术后2组呛咳、头痛、瘙痒、躁动的发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学分析软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用t检验；计数资料以率表示，2组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学

术前2组MAP、HR间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2、6、24 h时，研究组MAP、HR均低于对照组（P＜0.001）。详见表2。

表2 2组围术期血流动力学比较（±s）Table 2 Comparison of perioperative hemodynamics between the two groups(±s)

表2 2组围术期血流动力学比较（±s）Table 2 Comparison of perioperative hemodynamics between the two groups(±s)

①代表P＜0.001，与对照组比较。

指标 组别 例数 术前 术后2 h 术后6 h 术后24 h MAP/mmHg 研究组 53 79.68±6.21 81.68±7.11① 80.13±7.25① 79.13±7.17①对照组 53 80.23±6.04 98.32±8.28 95.45±7.79 89.60±8.02 t值 0.460 11.096 10.479 7.099 P值 0.647 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 HR/（次·min-1） 研究组 53 85.68±8.24 88.06±8.61① 87.34±8.35① 85.62±7.98①对照组 53 86.21±8.40 101.45±9.58 99.40±9.20 94.60±9.12 t值 0.327 7.571 7.065 5.397 P值 0.745 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 VAS、PHS评分

术前2组间VAS、PHS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2、6、24 h时，研究组VAS、PHS评分均低于对照组（P＜0.001）。详见表3。

表3 2组VAS、PHS评分比较(±s，分)Table 3 Comparison of VAS and PHS scores between the two groups(±s，score)

表3 2组VAS、PHS评分比较(±s，分)Table 3 Comparison of VAS and PHS scores between the two groups(±s，score)

①代表P＜0.001，与对照组比较。

指标 组别 例数 术前 术后2 h 术后6 h 术后24 h VAS 研究组 53 3.96±1.09 4.13±0.98① 2.09±0.49① 1.87±0.39①对照组 53 4.02±1.08 5.06±0.89 3.02±0.60 2.62±0.49 t值 0.268 5.091 8.646 8.745 P值 0.789 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 PHS 研究组 53 2.98±0.50 3.09±0.30① 2.11±0.32① 1.49±0.50①对照组 53 3.02±0.46 3.66±0.50 2.91±0.35 2.21±0.40 t值 0.405 6.925 12.086 8.032 P值 0.687 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 脑氧代谢情况

术前2组CEO2、Da-jvO2间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2、6、24 h时，研究组CEO2、Da-jvO2水平低于对照组（P＜0.001）。详见表4。

表4 2组脑氧代谢指标水平比较（±s）Table 4 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes between the two groups(±s)

表4 2组脑氧代谢指标水平比较（±s）Table 4 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes between the two groups(±s)

①代表P＜0.001，与对照组比较。

指标 组别 例数 术前 术后2 h 术后6 h 术后24 h CEO2/% 研究组 53 37.21±6.02 31.56±5.22① 27.19±4.15① 28.01±4.45①对照组 53 36.93±5.71 35.01±4.34 32.12±3.96 34.21±4.07 t值 0.238 3.705 6.257 7.494 P值 0.812 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 Da-jvO2/(mL·L-1） 研究组 53 61.13±7.06 49.46±6.79① 44.21±6.68① 46.24±5.59①对照组 53 60.63±7.29 55.39±6.42 50.32±6.13 51.82±6.13 t值 0.360 4.621 4.897 4.898 P值 0.719 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 术后恢复情况

研究组术后拔管时间与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组恢复自主呼吸时间、清醒时间小于对照组（P＜0.001）。详见表5。

表5 2组术后恢复情况比较(±s，min)Table 5 Comparison of postoperative recovery between the two groups(±s，min)

表5 2组术后恢复情况比较(±s，min)Table 5 Comparison of postoperative recovery between the two groups(±s，min)

①代表P＜0.001，与对照组的比较。

组别 例数 术后拔管时间 恢复自主呼吸时间 清醒时间研究组 53 16.51±3.95 10.04±1.76① 20.28±6.67①对照组 53 17.02±3.22 14.62±2.55 28.53±6.27 t值 0.728 1.760 6.558 P值 0.468 ＜0.001 ＜0.001

2.5 MMSE评分

术前2组MMSE评分间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2、6、24 h时，研究组MMSE评分高于对照组（P＜0.001）。详见表6。

表6 2组MMSE评分比较（±s，分）Table 6 Comparison of MMSE scores between the two groups(±s，score)

表6 2组MMSE评分比较（±s，分）Table 6 Comparison of MMSE scores between the two groups(±s，score)

①代表P＜0.001，与对照组比较。

组别 例数 术前 术后2 h 术后6 h 术后24 h研究组 53 28.36±1.08 26.39±1.15① 27.06±1.20① 27.80±1.29①对照组 53 28.66±0.98 23.68±1.01 24.34±1.11 26.02±1.25 t值 1.511 12.902 12.110 7.190 P值 0.134 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.6 并发症

研究组并发症发生率（5.66%）低于对照组（18.87%），差异有统计学意义（P＜0.05,表7）。

表7 2组并发症比较[n（%）]Table 7 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

口腔颌面部手术区域涉及颌面部及口腔内，极易引起呼吸道水肿，造成呼吸道梗阻。因此，此类气管插管全麻的患者需在完全清醒状态下拔管，以免过度镇静致气道梗阻；但患者在完全清醒的状态下，导管产生的刺激、疼痛等不适症状会影响手术质量及患者安全[6]。因此，需探寻一种安全有效的麻醉镇静方案，确保患者平稳度过这一阶段。

临床常规麻醉方案中，常于手术结束前15 min静脉注射舒芬太尼实施预先镇痛，其是一种高选择性μ阿片受体激动剂，属当前芬太尼家族中镇痛效果最强的药物，且呼吸抑制作用较同家族药物弱[7]。但近年来，深入的研究发现，疼痛传导除与μ受体有关外，还受κ受体活性影响。该发现可能是口腔颌面部手术患者常规麻醉方案镇痛效果欠佳的主要原因之一[8-9]。盐酸羟考酮是半合成蒂巴因衍生物，具特异性激动μ、κ受体双重作用，可强化镇痛效果，且具有抗焦虑、降低平滑肌张力、止咳等多重药理作用[10-11]。研究显示，盐酸羟考酮在舌颌颈联合根治术术后镇痛中能进一步降低VAS评分，显著缓解疼痛[12]。本研究从不同层面探究盐酸羟考酮镇痛效果，结果显示，术后2、6、24 h研究组的VAS、PHS评分均低于对照组（P＜0.001），证实此镇痛方案效果显著。药理学研究显示，盐酸羟考酮生物利用率高于临床常用的其他阿片类镇痛药，且镇痛无封顶效应，静脉给药2～3 min后即刻通过主动转运机制进入脑脊液，通过与μ、κ受体结合，强化镇痛作用[13]。此外，用药安全是临床麻醉的重点内容之一，多数气管插管患者麻醉苏醒期存在呛咳、躁动等情况，且部分患者存在术后认知功能恢复缓慢等情况[14-15]。本研究发现，研究组术后2、6、24 h的MMSE评分高于对照组，且并发症发生率显著低于对照组，未见呛咳、躁动等情况（P＜0.05），提示盐酸羟考酮辅助术后镇痛可进一步降低并发症的发生风险，对认知功能影响小，符合用药安全性需求。

CEO2、Da-jvO2是反映脑对氧利用情况的指标，从解剖学层面来说，血液经脑静脉窦流出进入颈内静脉球，其内不含颈外静脉血液，因此Da-jvO2可间接反映脑氧供需平衡，Da-jvO2升高提示脑组织氧耗较低，氧供大于氧耗[16-17]；CEO2可直观反映脑组织细胞摄取利用氧的能力，该值下降提示氧利用率降低，氧供应充足[18]。气管插管全麻患者受麻醉影响，机体代谢减弱，对氧的需求降低[19-20]。本研究显示，研究组术后2、6、24 h的血流动力学基本保持稳定的前提下，CEO2、Da-jvO2低于对照组（P＜0.05），提示口腔颌面部手术中盐酸羟考酮辅助术后镇痛对血流动力学影响小，且利于维持脑组织血氧供需平衡。分析原因，可能与盐酸羟考酮可迅速通过μ、κ受体发挥镇痛效果，利于减轻疼痛应激，维持机体内稳定性，可阻止交感神经冲动，降低交感神经张力，加强迷走神经冲动，促进血管舒张，促使体循环血压、脑灌注压降低，进而致使脑血流量与脑氧代谢降低等有关[21]；同时通过自控镇痛泵给药，结合不同药物药理特性设置输注参数，单次剂量得到提高但背景剂量减少，能降低药物整体使用量，减轻副作用[22]。但本研究样本量较小，需进一步扩大样本量深入探究。

综上所述，盐酸羟考酮辅助术后镇痛能进一步缓解口腔颌面部手术后患者的疼痛程度，利于维持脑氧代谢、血流动力学稳定，能降低并发症发生风险，且对认知功能影响小，安全性高。