超声引导下不同阻滞方式在腹腔镜手术中的应用比较

宋 杏 ，闫玉荣

(1.滨州医学院第一临床医学院；2.滨州医学院附属医院麻醉科，山东滨州 256600)

目前腹腔镜手术已逐渐成为腹部手术的一种主要治疗术式，其可有效缓解手术患者的临床症状，控制病情进展。但腹腔镜手术在应用中属于一种侵入性操作，可导致患者出现不同严重程度的疼痛，从而影响其呼吸循环功能，不利于预后。现阶段，超声引导下前路复合侧路腰方肌阻滞是临床对腹腔镜手术常采用的镇痛方式，其可减轻患者的疼痛程度，但其在临床应用中易因阻滞时间不稳定，而使得镇痛效果欠佳[1]。超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞可促使局部麻醉药物扩散，以保证镇痛范围，进而发挥稳定的镇痛作用。基于此，本研究旨在探讨超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞与前路复合侧路腰方肌阻滞对腹腔镜手术患者围术期镇痛效果及预后的影响，以便临床寻找出更有效的镇痛方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年3月至2021年9月滨州医学院附属医院收治的60例行腹腔镜手术患者为研究对象，进行回顾性研究。按照阻滞方式不同将其分为对照组和观察组，各30例。对照组患者中男性18例，女性12例；年龄24～75岁，平均年龄（52.36±10.48）岁；体质量指数（BMI）18～26 kg/m2， 平 均 BMI（22.21±1.47）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级[2]：Ⅰ级18例、Ⅱ级9例、Ⅲ级3例。观察组患者中男性19例，女性11例；年龄25～75岁，平均年龄（52.47±10.52）岁；BMI 18～25 kg/m2，平均 BMI（22.37±1.54）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级16例、Ⅱ级10例、Ⅲ级4例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经滨州医学院附属医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合普通外科腹腔镜手术指征者；②ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级者；③术前无药物过敏史者。排除标准：①严重肝、肾功能不全者；②精神疾病患者；③严重凝血障碍者；④对麻醉药物过敏者；⑤穿刺部位有感染者。

1.2 麻醉方法 两组患者均接受腹腔镜手术治疗。对照组患者于全身麻醉诱导前接受彩色多普勒超声系统（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，粤械注准20152061287，型号：Resona7）引导下前路复合侧路腰方肌阻滞。取侧卧位；所用镇痛药物为盐酸罗哌卡因注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格：10 mL∶100 mg）；前路：每侧各给予0.3%盐酸罗哌20 mL，侧路：每侧各给予0.3%盐酸罗哌10 mL。予以观察组患者于全身麻醉诱导前彩色多普勒超声系统引导下弓状韧带上腰方肌阻滞。取俯卧位 ；神经阻滞所用药物为0.3%盐酸罗哌卡因注射液，每侧各25 mL。常规静脉诱导，静吸复合全身麻醉，术毕，均予以两组患者自控静脉镇痛（PCIA），其中枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）2 μg/kg、盐酸托烷司琼注射液（天津汉瑞药业有限公司，国药准字H20183509，规格：5 mL∶5 mg）5 mg加入生理盐水至100 mL。两组患者均于术后观察3 d。

1.3 观察指标 ①平均动脉压（MAP）、心率及手术过程中血流动力学不稳定次数。于手术切皮前3 min及切皮后3 min，统计两组患者MAP与心率变化情况，并记录手术过程中血流动力学不稳定次数，其中血流动力学不稳定判定标准[3]为术中MAP波动幅度＞基础值×20%，且持续时间＞1 min。②静息及运动时视觉模拟评分法（VAS）评分。于术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h时，使用VAS评分[4]评估两组患者静息及运动时疼痛程度，其中VAS评分为0～10分，得分越高，则表明患者的疼痛程度越明显。③围术期相关指标。统计两组患者手术结束至术后首次按压镇痛泵的时间、术后24 h内按压镇痛泵的次数、诱导过程与术中舒芬太尼的应用总量、手术结束至患者首次排气时间、手术结束至患者首次下床时间、术后住院天数情况。④不良反应发生情况。术后3 d内，统计两组患者发生恶心呕吐、呼吸抑制及烦躁等不良反应情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理。计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；计量资料以()表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；多时间点计量资料采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MAP、心率及手术过程中血流动力学不稳定次数比较 与切皮前3 min相比，切皮后3 min两组患者MAP、心率均升高，但观察组患者均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；观察组患者手术过程中血流动力学不稳定次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者MAP、心率及手术过程中血流动力学不稳定次数比较 ( )

表1 两组患者MAP、心率及手术过程中血流动力学不稳定次数比较 ( )

注：与切皮前3 min比较，*P＜0.05。MAP：平均动脉压。

组别 例数 切皮前3 min MAP(kPa) 心率(次/min)手术过程中血流动力学不稳定次数(次)切皮后3 min切皮前3 min切皮后3 min观察组 30 9.87±1.17 10.84±1.21*73.46±5.23 78.82±5.56*8.15±1.73 9.74±1.12对照组 30 12.62±1.15*73.22±5.17 85.85±5.12*10.36±2.47 t值 0.440 -5.840 0.179 -5.094 -4.014 P值 0.662＜0.001 0.859＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者不同时间点静息及运动时VAS评分比较 术后2～24 h，两组患者静息及运动时VAS评分均逐渐降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点静息及运动时VAS评分比较（分， ）

表2 两组患者不同时间点静息及运动时VAS评分比较（分， ）

注：与术后2 h比较，#P＜0.05；与术后4 h比较，△P＜0.05；与术后8 h比较，▲P＜0.05；与术后12 h比较，▽P＜0.05。VAS：视觉模拟评分法。

组别 例数 静息时运动时术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h 术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h观察组 30对照组 30 6.17±0.70 6.69±0.71 5.28±0.62#5.85±0.64#3.96±0.48#△4.32±0.49#△3.12±0.41#△▲3.85±0.45#△▲2.43±0.36#△▲▽3.16±0.39#△▲▽6.83±0.64 7.45±0.62 6.24±0.58#6.73±0.61#5.12±0.47#△5.97±0.55#△3.58±0.42△▲4.62±0.56#△▲2.86±0.36#△▲▽3.73±0.39#△▲▽t值 -2.857 -3.504 -2.875 -6.568 -7.533 -3.811 -3.189 -6.435 -8.138 -8.978 P值 0.006 ＜0.001 0.006 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者围术期相关指标比较 观察组患者手术结束至术后首次按压镇痛泵的时间长于对照组，术后24 h内按压镇痛泵的次数少于对照组，诱导过程与术中舒芬太尼的应用总量少于对照组，手术结束至患者首次排气时间、手术结束至患者首次下床时间、术后住院天数短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者围术期相关指标比较 ( )

表3 两组患者围术期相关指标比较 ( )

组别 例数 手术结束至术后首次按压镇痛泵的时间(min)术后24 h内按压镇痛泵的次数(次)诱导过程与术中舒芬太尼的应用总量(mg)手术结束至患者首次排气时间(min)手术结束至患者首次下床时间(h)术后住院天数(d)观察组 30 433.16±62.59 0.73±0.11 95.72±13.78 20.36±3.36 10.45±2.28 3.45±0.46对照组 30 396.83±58.83 1.25±0.24 124.36±16.41 28.47±4.14 15.36±2.97 5.41±0.58 t值 2.317 -10.788 -7.321 -8.331 -7.183 -14.502 P值 0.024 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 术后3 d内，观察组患者不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨论

虽然腹腔镜手术属于微创手术，具有切口小、术后瘢痕小、恢复快等特点，但仍属于创伤性操作，可因气腹压力、穿刺口、腹腔内脏牵拉等造成患者出现疼痛，进而影响其术后恢复[5]。近年来，随着快速康复理念的快速发展，超声引导下腰方肌前方复合侧方阻滞已逐渐成为该理念推行的主要麻醉方式之一，其可为腹腔镜手术患者减轻术后应激疼痛反应，以提供良好镇痛效果，但其在临床应用中部分患者易出现恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应[6]。

超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞属于一种区域神经阻滞方法，其可在腰大肌、腰方肌之间向头侧局部扩散麻醉药物，以到达胸椎旁区域，向椎旁扩散（通过路径为弓状韧带后方），从而不仅可以远离腹腔内脏器，减少不良反应发生，安全性更高，还可以延长镇痛时间，以减少舒芬太尼用量，发挥更好的镇痛效果，进而优化围术期相关指标，减轻术后疼痛促进患者快速康复[7]。本研究结果显示，术后2～24 h，观察组患者静息及运动时VAS评分均显著低于对照组，术后24 h内按压镇痛泵的次数少于对照组，诱导过程与术中舒芬太尼的应用总量少于对照组，手术结束至患者首次排气时间、手术结束至患者首次下床时间、术后住院天数短于对照组，术后3 d内，观察组患者的不良反应总发生率低于对照组，表明与超声引导下前路复合侧路腰方肌阻滞相比，腹腔镜手术应用弓状韧带上腰方肌阻滞，可有效缓解患者的临床症状，减轻术后疼痛，优化围手术期指标，且安全性更高，与樊俊赟等[8]研究结果基本一致。MAP、心率及手术过程中血流动力学不稳定次数可用于反映机体的血流动力学状态，其水平升高可提示手术对患者造成的影响增大，血流动力学紊乱，进而不利于患者预后。超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞可在超声引导下可准确定位，以便精准注入麻醉药，进而可有效阻滞腹部组织的相关感受器和交感神经，从而在全麻前发挥良好的镇痛作用，减轻手术对机体造成的血流动力学波动，提升患者镇痛效果[9]。本研究结果显示，切皮后3 min观察组患者MAP、心率低于对照组；手术过程中血流动力学不稳定次数低于对照组，表明与超声引导下前路复合侧路腰方肌阻滞相比，腹腔镜手术应用弓状韧带上腰方肌阻滞，可有效减轻手术对患者造成的血流动力学波动，与何世武等[10]研究结果基本一致。

综上所述，与超声引导下前路复合侧路腰方肌阻滞相比，腹腔镜手术应用弓状韧带上腰方肌阻滞，可有效缓解患者的临床症状，减轻术后疼痛，优化围手术期指标，减轻手术对机体造成的血流动力学波动，且安全性更高，值得临床应用。