烟雾病血运重建术后非感染性发热的发病率与危险因素分析

康帅，韩鹤泽，鲁峻麟，陈晓霖，陈玉，叶迅，王嵘，赵元立

术后非感染性发热在神经外科疾病中较为常见，发生率为13%～82%[1-3]。烟雾病（moyamoya disease，MMD）脑血运重建术后的发热现象少有研究报道，其临床特征和危险因素尚不明确。了解非感染性术后发热的发病率及危险因素有助于患者的术后临床管理，也能降低在发热相关检查及抗生素使用方面的成本。本文旨在探索MMD患者血运重建术后的体温变化情况，并探究影响术后发热的相关危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究回顾性纳入2019年11月-2021年2月连续就诊于首都医科大学附属北京天坛医院神经外科接受脑血运重建手术治疗的MMD患者。

入组标准：①确诊为MMD，符合日本厚生劳动省MMD研究委员会制定的指南中的MMD诊断标准[4]，且经DSA证实；②接受联合脑血运重建术和间接脑血运重建术，其中间接脑血运重建术为脑硬膜血管贴敷术；③术后规律监测体温至少14 d。本研究排除术后因其他系统感染导致发热的患者。本研究经北京天坛医院伦理委员会批准通过（KY2016-048-01）。

1.2 围手术期治疗方案 手术策略：手术侧别首选有症状及血流动力学受累的半球；如果患者在第一次手术后症状明显好转，且没有对侧半球相应症状时，暂不考虑对侧半球的手术治疗。另外，建议患者在术后3～6个月复查，以评估是否需要对侧半球手术。

术式优先考虑联合脑血运重建术，其理想的受体动脉与供体颞浅动脉分支的血管直径应大致相同，且没有动脉粥样硬化斑块等病变。没有合适受体动脉的患者则选择行间接旁路移植术。但对儿童患者而言，间接旁路移植术为首选的治疗方式。

术前静脉注射抗生素，术中根据需要再次给药，术后持续给药24 h。术后1 d行伤口清洁换药，并复查血常规。

1.3 指标和定义 术后每4 h使用标准数字温度计记录腋窝温度，共测量12次，此后每日根据特定的护理图记录体温。如患者出现术后发热，则继续每4 h监测1次体温。术后发热定义为在脑血运重建术后14 d至少出现了1次体温＞38 ℃。

记录患者其他的临床指标，包括年龄、性别、BMI、发病类型、入院mRS、吸烟史和既往病史、术前抗生素类别、既往脑血运重建手术史、MMD累及半球（双侧或单侧）、Suzuki分期、前循环或后循环受累、手术类型、手术侧别、手术时长、术后24 h内血常规检查、平均住院时间以及出院时mRS等。本研究中发病类型包括缺血性、出血性和非特异性，既往史包括高血压、糖尿病、高脂血症病史，出院时mRS≥3分为预后不良。对分次进行双侧脑血管重建手术的患者，将每一次手术都纳入分析。

1.4 统计学方法 采用SAS 9.4软件进行统计学分析。分类变量以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；连续变量均符合正态分布，用表示，组间比较采用独立样本t检验。将单因素分析中P＜0.1的参数结合临床经验作为自变量纳入多因素logistic回归方程，以术后非感染性发热为因变量，计算各个自变量的OR和95%CI。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料和术后发热情况 本研究共纳入110例患者，男性和女性各55例（50.0%），其中33例进行了2次手术，共计143例次手术。114例次为成人（≥18岁），29例次为儿童。按手术次数分析，临床表现为缺血的有100例次（69.9%），出血的有33例次（23.1%），10例次（7.0%）表现为非特异性症状。

在143例次手术中，术后发热组91例次（63.6%），无发热组52例次（36.4%）。脑血运重建术前无发热患者。术后发热遵循双相时间分布，在术后发热患者中，81例次（89.0%）在术后2 d内出现发热，余10例次（11.0%）在术后3～7 d出现发热。发热患者中85例次（93.4%）在术后7 d恢复到正常体温，只有6例次（6.6%）手术7 d后仍有发热。所有术后发热患者出院时体温均恢复正常，期间未使用任何抗生素和腰椎穿刺治疗。

术后发热组中成人、男性比例，术后红细胞压积、红细胞计数和白细胞计数水平低于无发热组，后循环受累比例高于无发热组，另外，术后发热组出院预后不良率低于无发热组（4.4%vs. 15.4%，P=0.049），2组其他临床指标差异无统计学意义（表1）。

表1 烟雾病血运重建术后发热组和无发热组的基线信息比较

2.2 术后发热的影响因素分析 在logistic回归分析中校正混杂变量后，后循环受累（OR3.731，95%CI1.265～10.998，P=0.017）是术后发热的独立危险因素（表2）。

表2 烟雾病血运重建术后发热的影响因素分析

3 讨论

本研究提示MMD患者进行脑血运重建手术后发生非感染性发热较为常见。一般认为，术后发热反应是手术创伤的生理性应激反应[5]，且通常在2～3 d内消退[6]。在本研究中，仅少数患者术后7 d后仍持续发热。既往有研究显示，手术类型会影响术后发热的严重程度与持续时间，手术时间越长的患者往往术后体温更高、住院时间更长[7]。但在本研究中，手术类型和手术时间对患者术后体温均无影响。考虑研究的结果不同可能与针对MMD患者术后发热的研究较少，样本量不大，入组标准和术式不一致等因素所致。另外，研究中不同MMD手术方式、术前预防性使用的抗生素的类型对术后发热也均无显著影响。

续表

本研究中术后发热时间的分布呈双峰变化模式，该模式与局部炎症反应的发生、发展过程相吻合，在创伤性脑挫伤中也观察到类似现象[8]。此外，既往研究表明，局部脑损伤如缺血性卒中可能会引起发热，可能是由不同受累部位的局部炎症反应介导所致[9]。因此，脑血运重建术后机体对手术创伤的无菌性炎症反应可能是MMD术后发热的潜在机制。有研究发现，在部分脑损伤患者中，当体温升高时，脑血流速度（cerebral blood velocity，CBV）同步增快[10]，还有研究显示患者体温下降过程中CBV降低，在体温恢复到基线水平时CBV也随之升高[11]。上述研究提示MMD患者血运重建术后体温升高可能与局部CBV增加有关。

本研究中后循环受累（OR3.731，95%CI1.265～10.998，P=0.017）是术后发热的独立危险因素。研究者认为后循环受累患者术后早期更易出现局部灌注不足，可能通过升高体温以增加局部CBV并减少脑氧摄取量，但该观点尚未获得更明确的研究支持[12]。体温是否对MMD患者术后的脑灌注产生影响以及发热影响脑血流动力学的原因仍需进一步研究明确。

既往研究显示缺血性卒中后体温升高与不良预后相关[13-14]。本研究的单因素分析结果显示，MMD患者术后发热者的出院时预后良好（mRS≤2分）率更高。关于MMD患者术后体温与预后的关系尚缺乏循证医学证据，需进行多中心、大样本量的调查来明确。

本研究存在一定局限性：首先，这是一项回顾性分析，并未检测炎症标志物；其次，部分术后体温过高的患者接受了退热治疗，因此，本研究中的术后发热实际严重程度很可能被低估；再次，所有患者在手术当天均接受抗生素治疗，也可能降低了发热的发生率。

尽管存在这些局限性，但本研究展示了关于MMD患者脑血运重建术后发热及其危险因素的初步结果，并提示后循环受累增加了MMD患者脑血运重建术后发热的风险。这些数据表明，当患者无系统感染证据时，对发热症状应强调沟通与姑息性退热治疗，而非反复行腰椎穿刺或盲目使用抗生素治疗。