不同引流静脉类型对支架治疗特发性颅内高压合并静脉窦狭窄疗效的影响

杨洪超，刘振强，莫大鹏

静脉窦支架置入术治疗伴静脉窦狭窄的特发性颅内高压（idiopathic intracranial hypertension，IIH）可以改善患者的头痛、视盘水肿等颅内高压的症状和体征[1-7]。荟萃分析显示静脉窦支架置入术与其他术式（如视神经开窗和脑脊液分流）相比，具有类似的疗效和更好的安全性[8]。IIH患者的静脉引流类型不同（横窦单侧引流与横窦双侧引流），目前，静脉窦支架置入术对不同静脉引流类型患者治疗效果的研究较少。有研究认为静脉引流类型与IIH的预后无关[9]，但该研究的样本量较小，且仅以视觉改善为结局指标，研究结论的外推性欠佳。本研究旨在评价静脉窦支架置入术对不同静脉引流类型IIH患者的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续纳入2014年1月-2019年12月在首都医科大学附属北京天坛医院接受静脉窦支架置入术的IIH患者，对其病历资料进行回顾性分析。入选标准：①年龄≥18岁；②DSA提示静脉窦局限性狭窄≥50%；③狭窄两端压力差≥8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④腰穿脑脊液压力≥200 mmH20（1 mmH20=9.807 Pa）；⑤有头痛、视力障碍、视盘水肿和（或）其他IIH的局灶性症状和体征；⑥拒绝行脑脊液分流或视神经鞘开窗手术；⑦无抗血小板治疗的禁忌证；⑧所有入组患者的主要资料记录齐全。

IIH诊断标准：①视盘水肿；②神经系统检查无异常；③头颅MRI或CT证实无脑积水、肿瘤或脑组织损害，无脑膜强化；④脑脊液实验室检查结果正常；⑤腰椎穿刺时脑脊液压力≥200 mmH20。符合上述全部5项标准，则可确诊为IIH。

1.2 资料收集 收集患者的人口学和临床资料，包括年龄、性别、BMI、发病至手术治疗时间、脑脊液压力、入院时的症状和体征、既往病史和用药情况。影像学检查结果（DSA/MRI）由2名经过培训的的神经介入医师独立进行重新判读，结果有分歧时加入第3名神经介入医师会商确定。记录病变特点，包括静脉引流类型（横窦单侧引流或横窦双侧引流，根据DSA进行判定）、狭窄部位（横窦或乙状窦或横窦至乙状窦），测量狭窄长度和狭窄率。其中狭窄率基于DSA结果计算，为最狭窄部位与正常部位直径的比值。

1.3 治疗方法 支架治疗前征得患者或家属的知情同意。静脉窦支架前3 d分别给予阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d口服。患者在清醒镇静状态下，用6F短鞘和6F导管经右股静脉穿刺入右颈内静脉，行静脉造影和使用压力导丝测量狭窄近端与远端的压力。术中抗凝（肝素）剂量为4000～6000 IU。压力测量后，狭窄处进行支架置入。术后复查静脉造影和测量狭窄两端的压力。治疗结束后，术后给予双联抗血小板药物治疗，并对患者进行3～7 d的监测。出院前进行神经系统查体和影像学检查，以排除支架治疗后的不良反应。出院后，所有患者都接受了为期3个月的双重抗血小板药物治疗（阿司匹林联合氯吡格雷），然后改为单一抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）。

1.4 临床终点指标 本研究的主要观察终点是术后1个月症状的改善情况。静脉窦支架置入术后1个月进行常规门诊随访。根据随访记录中患者的主观报告确定症状和体征的改善情况，包括头痛、视力损害和视盘水肿，临床改善程度可分为①无症状：头痛消失，视力障碍和视盘水肿恢复正常；②症状改善：视盘水肿消失或明显改善，遗留部分视力障碍和（或）头痛，但不需要进一步干预治疗；③无变化或加重：头痛持续存在，视力障碍和视盘水肿无改善，甚至进行性加重[1]。视盘水肿改善情况根据Frisen分级来评定。

根据引流类型分为横窦单侧引流组和横窦双侧引流组，比较2组的基线资料和术后1个月不同症状的改善情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件（IBM，Armonk，NY，USA）。计量资料符合正态分布的用表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的用M（P25～P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料用例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 研究期间共入组115例患者，年龄18～62岁，中位年龄38（31～46）岁，女性90例（78.3%），发病至手术时间4.0（1.3～8.0）个月。98例（85.2%）患者有视盘水肿，95例（82.6%）患者有视力障碍，76例（66.1%）患者有头痛，23例（20.0%）患者出现耳鸣，13例（11.3%）出现颈部疼痛，仅6例（5.2%）出现眼球外展不能。横窦双侧引流组高脂血症的发生率高于横窦单侧引流组，静脉窦狭窄率低于横窦单侧引流组，2组的人口学特征、BMI及其他临床指标差异无统计学意义（表1）。

表1 不同静脉引流患者的临床特征

2.2 随访结果 1个月随访时，13例（11.3%）患者的症状消失，101例（87.8%）患者的症状和体征有改善，1例（0.9%）患者原有症状和体征无改善或恶化；114例（99.1%）患者的头痛症状消失或明显改善；108例（93.9%）患者视力症状消失或得到改善；107例（93.0%）患者视盘水肿体征消失或得到改善。横窦单侧引流组比横窦双侧引流组视盘水肿体征的改善更明显（P=0.031），头痛和视力损害以及总体改善情况差异无统计学意义（表2）。

表2 不同静脉引流患者术后1月症状改善情况[单位：例（%）]

3 讨论

目前静脉窦支架已用于治疗IIH合并静脉窦狭窄的患者，最近的一项荟萃分析报道了静脉窦支架置入后患者视盘水肿的总体改善率为93.7%，头痛症状明显改善者占79.6%，90.3%的患者脉动性耳鸣得到改善[8]。本课题组的前期研究也证实了静脉窦支架置入术可能显著改善IIH患者的症状和体征[10]。本研究中支架置入后99.1%的患者头痛得到改善，93.9%的患者术后视力得到改善，93.0%的患者术后视盘水肿得到改善。总体而言，静脉窦支架置入术对IIH合并静脉窦狭窄的患者显示出令人满意的临床效果。

目前不同静脉引流类型的支架治疗效果仍不清楚。本研究中静脉窦狭窄不同静脉引流类型患者均可获得明显的临床改善，尤其是横窦单侧引流的患者。目前的研究未能解释IIH潜在的病理生理机制，而且针对静脉窦支架治疗预后相关影响因素的研究较少。需要更多的研究来探索和发现IIH的病理生理机制及其影响因素。横窦引流类型在个体之间存在明显的差异。有研究者利用DSA进行IIH的评估，结果显示，横窦右侧引流优势是最常见的引流类型（49%），双侧引流为43%，横窦左侧优势为8%，完全横窦单侧引流分别占19%（右侧）和1%（左侧）[11]。有研究表明，在IIH患者中，横窦单侧或双侧静脉引流类型与视力预后无关[12]。在本研究中，静脉窦支架置入后，大部分患者的视力症状和视盘水肿体征均得到改善，但视力改善在不同引流类型患者中没有显著差异，而横窦单侧引流患者视盘水肿体征的改善优于横窦双侧引流的患者。本研究并没有进行症状改善机制方面的调查和分析，有待后续的研究针对此类患者症状改善背后的机制进行探索。

本研究的局限性在于：研究纳入的患者中静脉引流类型的比例相差较大，可能会导致结果的偏倚；另外，本研究为回顾性分析，且症状的改善以患者的主观报告为主，结局指标缺乏统一的标准，也可能造成一定的偏倚。