1例影像为双肺铺路石征及地图征病例报道

方玉林 王秋生

肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis PAP)是一种相对罕见的肺部弥漫性实质性疾病，主要的治疗方法包括肺灌洗治疗和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte macrophage colony-stimulating factor, GM-CSF)治疗，临床表现无特异性，但影像学表现却具有特征性。胸部CT表现为双肺呈弥漫性斑片状影、毛玻璃影及大片网格状密度增高影，呈典型的“铺路石征及地图征”。然而铺路石征和地图征并非PAP所特有，弥漫性肺泡出血、心源性肺水肿、吸入性肺疾病、过敏性肺泡炎、恶性肿瘤、感染性疾病等也可有类似表现，临床上需要进行鉴别。现将1例典型PAP患者的CT表现及治疗后的演变过程报道如下，加强临床医师对铺路石征及地图征印象，提高与相同征象的疾病鉴别。

病例资料

患者男，43岁，因“进行性活动后胸闷1月”于2016年12月5日入院。患者诉于2014年10月因受凉感冒后出现间断咳嗽、咳痰，痰为黄白色，量不多，不易咳出，无臭味，咳嗽时伴有左侧胸部隐痛不适，无其他部位放射痛，在当地医院行抗炎、止咳、化痰后症状缓解，未行进一步查治。1月前又因受凉后出现咳嗽、咳少量白痰，伴全身乏力、胸痛、活动后气促，于2016年11月再次就诊于当地医院，查胸部CT片示“两肺弥漫性磨玻璃及斑片状阴影”，考虑“病毒性肺炎”。予“利巴韦林注射液500 mg 静滴 bid、注射用头孢呋辛钠 1.5 g 静滴 bid、乳酸左氧氟沙星注射液0.4 g 静滴 qd”等抗病毒及抗感染治疗2周，咳嗽、咳痰症状缓解，但呼吸困难未见改善且呈进行性加剧，故来我院，门诊拟 “两肺弥漫性病变性质待查”收住。患者既往无肺部疾患及烟酒嗜好，从事工地开挖机工作。入院后体检：体温36.5℃，脉搏116次/min，呼吸频率21次/min，血压120/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染，周身浅表淋巴结不肿大。双侧呼吸运动一致，触觉语颤对称，叩诊呈浊音，肺肝界正常，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心腹部无异常，双下肢无浮肿。

2016年12月7日

图5 经皮肺活检示：少许肺组织、局灶性纤维组织轻度增生，部分肺泡腔轻度扩张，肺泡腔内无定形均质嗜伊红沉积物，进一步行PAS染色阳性(中倍放大)。

2017年12月14日

辅助检查：胸部CT示双肺弥漫性斑片状影及毛玻璃影，可见大片网格状密度增高影，与正常肺组织之间分界清楚，呈典型的“地图征及铺路石征”，气管支气管通畅，可见“支气管充气征”，大血管及心影正常，纵隔未见肿大淋巴结，胸腔无积液。血常规：白细胞 6.57×109/L、中性粒细胞0.65、 淋巴细胞0.32，血红蛋白164g/L，血小板199.0×109/L；血气分析：PH值为7.44，PaO274 mmHg，PaCO230.9 mmHg；血乳酸脱氢酶287U/L(正常103-227U/L)，余血生化指标正常；癌胚抗原5.35 ng/mL(正常≤4.3 ng/mL)、非小细胞肺癌抗原21-1 5.06 ng/mL(正常≦3.3 ng/mL)；神经元特异性烯醇化酶、风湿免疫学指标、超敏C反应蛋白、降钙素原及痰微生物检测均正常；过敏原测定总IgE(+)。肺功能示限制性通气功能障碍及弥散障碍。支气管镜肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)查PAS染色阳性；经皮肺活检示少许肺组织、局灶性纤维组织轻度增生，部分肺泡腔轻度扩张，肺泡腔内无定形均质嗜伊红沉积物，进一步行PAS染色阳性。PAP诊断明确后予粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte macrophage colony-stimulating factor, GM-CSF)雾化吸入治疗。起始剂量为150 μg/次，2次/日，隔周使用。定期进行疗效评估，包括肺功能、血气分析、胸部CT等。此患者在治疗过程中未出现用药反应及不适症状，且疗效评估一直在改善，故治疗过程中未行剂量调整，持续12个月后改用维持剂量为150 μg/次，1次/日，隔周使用3个月后停药观察。治疗1年后复查病灶大部分吸收，2年后基本恢复正常，随访近5年未复发。

2019年9月11日

2021年8月3日

讨 论

PAP是1958年病理学家Rosen等首次报道[1]的一种病因及发病机制尚不完全明确的少见肺部弥漫性疾病，病变特征以肺泡及细支气管腔内堆积过量的、无定型PAS染色阳性的、富含磷脂蛋白样物质[2]。

PAP多见于年轻人，30～50岁左右，男女比例大约是4 ∶1，大约1/3病人无症状，起病比较缓慢。此患者于就诊前2年因感冒后出现咳嗽、咳痰、活动后胸闷不适，程度较轻，经过一般治疗后症状改善，没有进一步检查。本次入院时胸部CT双肺呈弥漫斑片影及毛玻璃影，以肺门为中心，呈蝶样对称性改变。病灶随机分布在全肺，磨玻璃影与正常肺组织有截然分界，形成地图样图案。小叶间隔和小叶内间隔增厚，以及与弥漫斑片影、网格状影及磨玻璃影，构成“铺路石征”。少部分肺有实变，在实变阴影内支气管管腔清晰，支气管走行自然，可见“空气支气管征”[3]。经支气管肺泡灌洗及经皮肺穿刺检查，发现肺泡内PAS染色阳性的蛋白质样沉积物质故PAP诊断成立。治疗上最有效的方法是肺泡灌洗，近些年使用GM-CSF治疗PAP逐渐受到重视，大多采用GM-CSF皮下注射或联合肺泡灌洗进行治疗。2004年国外首次报道应用GM-CSF雾化吸入治疗PAP的病例[4]，而后国内也积极开展GM-CSF雾化吸入治疗。2012年Khan等[5]发表的meta分析总结了2011年之前发表的所有GM-CSF治疗PAP的疗效及安全性研究，结果发现，吸入给药无论从有效率、复发率还是安全性方面，都优于皮下给药。如果疗效不佳，可增加GM-CSF剂量至250～300 μg/次，2次/日，隔周使用；或联合肺泡灌洗治疗；或考虑试用CD20单克隆抗体(利妥昔单抗)、血浆置换及中药治疗，目前均在探索之中。本例采用GM-CSF雾化吸入治疗取得了满意的疗效，随访近5年病情稳定。

“铺路石样”和“地图样”征是PAP特征性的影像学改变，但不是其特有的影像学表现，也可见于特发性、传染性、肿瘤性、吸入性肺部疾病[6]。如网状影可见于间质性肺炎；磨玻璃影见于各种病原菌感染(病毒、细菌、真菌)、急性间质性肺炎、放射性肺炎；铺路石样或地图样改变见于肺水肿、肺出血、慢性嗜酸粒细胞性肺炎、过敏性肺泡炎、含铁血黄素沉着症、肺泡细胞癌、类脂质肺炎及各种感染(卡氏肺孢子菌、病毒、衣原体、细菌)。

总之，PAP是相对罕见的弥漫性肺泡充盈性疾病，临床表现无特异性，影像学表现具有一定的特征性，呈现典型“铺路石样”和“地图样”改变，但也要注意与引起类似影像改变的疾病相鉴别。