临床医学教育中系统化技能实践教学模式的应用探讨

文/邰健，张明洪

全球医学教育最基本的要求是从医学基础知识、职业道德、沟通能力、临床操作技能、卫生服务及保健系统、大众健康、批判性思维、信息管理等方面，对医学生进行多方位的培养，制定相关标准。医生最重要的基本功就是临床基本技能，而加强临床技能的培养是医学院教学的重点与难点。根据《执业医师法》中的相关规定，临床带教时，需争取患者同意，没有医师资格证的见习生，不具有诊疗资格，随着大众对自身权利意识的提高，患者更加注重自己的权益，医患关系也发生了很大变化，从以往医生主导、患者盲从的模式，逐步转变为医患互相尊重的平等模式，使见习生获得更多的临床病例学习机会。随着招生人数的增多，各医学院校师资力量存在不同程度的不足，教学资源也较为匮乏，教学设备过时或缺乏，医学生获得某项技能的操作方法较为局限，医学生鲜有实践机会，训练不足难以掌握该技能。学生的理论知识不能进行临床技能训练，使理论教学与临床实践教学脱轨，无法更好地提高学生的临床综合能力和临床思维能力。因此，寻找新的临床实践技能的教学模式就非常必要了。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取见习生120 名，均于2020 年10 月～2011 年10月期间见习，采用奇数偶数分组法分成2 组（观察组、对照组），各60 名。观察组：男37 名，女23 名，年龄：20-24 岁，平均年龄（22.45±1.23）岁。对照组：男40 名，女20 名，年龄：20-25 岁，平均年龄（22.52±1.31）岁。两组性别、年龄满足可比性差异，P ＞0.05。

1.2 方法

对照组给予传统教学模式；观察组给予系统化临床技能实践的教学模式，具体内容：（1）带教老师的选拔：在医院范围内进行临床教学教师选拔，按照自愿登记、择优录取的原则，经过书面测试，选拔一批知识渊博、技能娴熟、高质量的代带教老师，总代教老师负责学生的实习安排，实习期间的监督检查，通过系统化的实践技能教学和见习生反馈，使带教老师有一定的动力和压力，做好带教工作，增加责任感。在工作责任心、医德医风、品德修养、言行举止等方面给见习生良好的影响，用个人魅力、道德及情感力量、一言一行来引导教育学生。（2）多媒体教学：利用多媒体电子化与临床体格检查视频相结合，采用多角度、多环节的教学手段，以多媒体电子标准化患者为模型，经过参数调控，模拟临床所有疾病体征、症状，为学生营造一个真实的场景，让学生对疾病特征有个感性的认知，对临床需要掌握的体格检查基本知识进行操作，让学生处于真实环境中，使临床教学更加有趣味性和真实性，调动学生的积极性和主动性，同时也促进师生、学生与学生之间的互动交流。让有教学及临床经验的带教老师亲自进行临床技能操作，录制课件，为临床实践技能教学提供规范化、标准化、合理化及系统化的体格检查视频课件，弥补临床实践教学的不足。将多媒体示范与视频课件结合起来，使学生有更多的机会在多媒体上进行反复学习，使学生在进入临床之前就具备规范化的技能操作手法，使其有更高的热情进入临床见习。根据教学目的和要求，对学生进行标准化的临床技能实践考核，不合格者须进行补考。（3）视频课件的研制：根据第七版《诊断学》全身体格检查大纲，结合临床实际编写要求，由带教经验丰富的老师进行操作并录制，添加临床罕见的疾病体征。（4）结合PBL 教学法：1）病例展示:教师根据临床医学的教学内容选择一种疾病，并将病例信息通过多媒体传给学生，并对所选择的疾病进行评价，在疾病诊断、治疗计划等环节提出几个问题，让学生通过网络、去图书馆查资料以及在相关网站查找资料的形式进行解答。2）陈述、讨论：在课堂上，大家共同推荐见习生，将病例的资料、诊断及治疗以幻灯片的形式来进行演示，作为发言者来对其他学生提出的问题进行回答，带教老师可进行主持、引导以及纠正见习生不合理的地方，并帮助其改正。3）带教老师点评：老师将学生在课堂上的情况进行总结，并结合带教内容强调重点、难点问题，对见习讨论的不足给予补充，巩固学生的讨论成果，并给予鼓励和支持，带教老师需不断总结经验，熟练运用此教学方法，强化见习生的临床实践技能水平。

1.3 观察指标

（1）理论知识测评优良率；（2）实践技能测评优良率；（3）教学效果；（4）见习生对带教老师的满意率。

1.4 评价标准

理论知识测评考核通过比较考试，包括疾病知识、疾病体征及症状、治疗方案的选择等，包含选择题（15 分）、填空题（15 分）、判断题（20 分）、名词解答（15 分）、简答题（15 分）、发散思维（20 分）等，满分100 分；优：85-100 分；良：70-90 分；中：60-69 分；差：＜60 分，优良率=（优+良）/总例数*100%。临床操作技能包括：病历书写、体格检查、心肺复苏、胸腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心电图检查、术前无菌操作等，满分100 分，优：85-100 分；良：70-84 分；中：60-69 分；差：＜60 分，优良率=（优+良）/总例数×100%。采用调查问卷的方式对两组见习后的教学效果进行评价，包括：解决问题的能力、团队协作意识、师生沟通、学习主动性、自学能力等5 个方面，每方面包含12 个条目，每个条目分值范围1-5分；分值范围12-60 分，合格：＞40 分，统计合格率。采用自制满意度量表调查两组见习生对教学法的满意度：很满意：≥8 分，满意：6-8 分，不满意：＜6 分，统计满意率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 理论知识测评优良率

见表1。

表1 两组理论知识测评优良率对比表[n（%）]

2.2 实践技能测评优良率

见表2。

表2 两组实践技能测评优良率对比表[n（%）]

2.3 教学效果

见表3。

表3 两组教学效果比较[（%）]

2.4 满意率

见表4。

表4 两组满意率比较[n（%）]

3 讨论

掌握临床医学技能是医学教育的基本要求。近些年，我国教育部明确要求，各医学院校必须将医学生临床基本能力作为教学首位，以适应临床医学发展的需求，满足大众对医疗的基本需求。随着国家法律法规的逐步健全，患者的维权意识也逐步增高，医患关系从原本的医生主导、患者从属的关系逐步转变为患者可以自主就医。由于医疗行业竞争的增大，在一些医院，没有足够的病源，导致临床实习生无法找到充足的病例进行临床技能实践训练，而单靠传统临床见习培养学生的临床基本技能并不能满足教学的需要。因此，寻找新的临床技能实践教学模式就非常重要了。

随着医学院招生规模的不断扩大，相关教学也出现一些问题，如临床相关示教病例不足，使学生的理论知识和实践操作技能脱节，部分医学生主动学习力下降，积极性降低，难以牢固地掌握临床操作技能，伴随着临床配合教学实践患者人数的缺乏及医学生人数的日益增多，医学生参加临床技能实践的机会也越来越少，动手能力不多。为了应对教学资源的缺乏，更好地培养医学生的动手能力，采用系统化临床技能实践教学模式就非常重要了。本校建立的系统化临床技能实践教学模式具有独特的优势，此模式注重教学与临床实践结合；注重学术与人才培养结合，教学、临床、科研因人制宜，面对已改政策，实现学习效益最大化，是非常有助于提升见习生临床技能的教学模式，可加速见习生成长，培养上得去、留得住、用得上。干得好的高级骨干卫生人才。系统化临床技能实践的教学模式适应了医疗改革的需求，培养其规范化的临床技能操作，不过多地依赖机械辅助检查提高其医疗素质，为临床工作打下坚实的基础。本院系统化技能实践教学模式中，涵盖了PBL 教学法，此教学法是受到广大医生认可的教学方法，传统的带教方法是将学科作为基础，带教老师作为中心，见习生被动听讲，虽然有一定传播临床技能的效果，但是带教老师与见习生交流较少，见习生积极性不高，不利于团队协作。而临床是需要高团队协作力的，被动的听讲指挥降低见习生的主观能动性，导致见习生出现能力不高的现象。而PBL 这种新型教学方法，应用在临床带教中，可帮助见习生从某个疾病的知识向外发散，拓展相关知识点，如糖尿病，可从糖尿病的体质和症状、发病原因、治疗方法等拓展到其并发症有哪些，并发症如何引发等，有助于使见习生不断去钻研，提高其主动学习的能力。PBL 也是以问题为核心的教学方法，带教老师作为引导，鼓励见习生以小组形式进行讨论，分析某种疾病，探讨治疗方法，并给出最佳的治疗方案，带教老师给予纠正和补充，此过程可提高见习生自主学习力、师生沟通力、团队协作能力等。本研究结果显示，观察组理论知识测评成绩高于对照组，观察组实践技能测评成绩也高于对照组，见习生的主动学习力、积极性、团队协作意识、解决问题的能力、沟通能力均高于对照组，观察组对教学的满意率也高于对照组，说明系统化技能实践的教学模式可从多方面提升见习生的综合能力，实现了理论教学与临床技能相结合，有助于使学习效益最大化，对培养见习生临床技能意义非凡。陈永衡研究分析了系统化技能实践教学模式在医学教育中的应用情况，采用多媒体电子标准化的患者临床体格、视频相结合的模式进行授课，对学生学习效果进行评价，得出系统化技能实践教学模式下的见习生，其考核成绩明显高于传统教学下的见习生，得出系统化技能实践教学模式，有助于培养见习生的临床技能。本研究结果与上述研究结果基本相符。

综上所述，在临床医学教育中，应用系统化技能实践的教学模式，可有效提高学生综合能力，值得借鉴。