三维彩超判断老年女性盆腔器官脱垂手术治疗效果的价值

郑维秀 薛文丹 廖薇薇 邹婧 林元

(1海南西部中心医院超声科，海南 儋州 571700；2海口市妇幼保健院超声科)

盆腔器官脱垂是指一个或多个盆腔器官，即子宫、阴道、膀胱或肠道下降到正常标准以下〔1〕。45～85岁的女性盆腔器官脱垂的发病率高达40%〔1〕。治疗由脱垂的类型和严重程度结合症状来决定，包括期待治疗、盆底肌肉锻炼、阴道栓剂和手术。手术修复仍然是治疗该疾病的核心手段〔2〕。随着年龄增大，患者发病率及需要接受手术治疗的风险不断上升。到60岁时，需要接受手术的风险上升为10%～20%〔3〕。盆底重建术是治疗该疾病的主要手术方式之一〔4〕。目前该手术疗效的评价指标主要是关于性生活和生活质量的量表、POP-Q评分及复发情况等〔5,6〕。评价体系较为单一且具有很强的主观性。经阴道三维超声可以准确测量肛提肌裂孔结构和大小，提供客观数据〔7〕。本研究旨在探索盆腔重建术后肛提肌裂孔面积变化及裂孔面积与术后复发的相关性。

1 资料与方法

1.1病例选取 选取2018年6月至2021年6月在海南西部中心医院采用盆底重建术治疗盆底器官脱垂老年女性患者。102例平均年龄(65.86±5.43)岁，平均身高(157.13±16.76)cm，平均体重(61.46±10.88)kg。盆腔脏器脱垂Ⅲ度71例，Ⅳ度31例。入组标准：(1)诊断为盆底器官脱垂；(2)患者接受盆底重建术治疗；(3)依据POP-Q评分，脱垂器官术后已恢复正常解剖位置；(4)患者可以完成Valsalva动作和缩肛运动。排除标准：(1)患者合并盆腔器官占位性病变；(2)患者合并严重肝肾功能障碍；(3)患者合并精神神经障碍，不能配合检查和正常交流；(4)患者参与其他临床试验。所有患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。本研究经海南西部中心医院伦理委员会审核批准。

1.2超声测量 仪器：Voluson E10彩色多普勒超声仪(GE公司，美国)，超声探头型号为RAB4-8-D，频率设置为4～8 MHz。超声检查方法：所有入组患者在术前和术后1个月进行经会阴三维超声检查。检查前嘱患者排空大小便，仰卧在检查床上，取截石位。用无菌塑料薄膜包裹超声探头，涂抹耦合剂之后，在患者会阴处移动超声探头进行检查。所有操作由同一名医师完成。在静息状态、Valsalva状态和最大缩肛状态采集患者会阴部肛提肌群图像。使用 4DView 软件测量肛提肌裂孔参数，包括前后径、左右径、面积。参数测量反复进行3次，并取平均值进行研究。

1.3随访 对所有纳入研究的患者进行随访。随访时间至少6个月，观察患者在随访期间盆腔脏器脱垂复发情况。

1.4统计学方法 使用SPSS27.0软件进行t检验、Spearman相关性分析。肛提肌裂孔面积对复发的诊断效能使用受试者工作特征(ROC)曲线检验。

2 结 果

2.1术前、术后各状态下肛提肌相关参数比较 静息状态、Valsalva状态、缩肛状态下，患者术后肛提肌裂孔前后径、左右径及裂孔面积显著低于术前(P<0.001)。见表1。

2.23种状态下术后肛提肌裂孔面积与复发率的相关性 18例(17.65%)在随访过程中出现术后复发。术后静息状态、Valsalva状态下肛提肌裂孔面积与老年患者盆腔脏器脱垂术后复发呈正相关(r=0.46,P<0.05；r=0.68，P<0.01)。术后缩肛状态下肛提肌裂孔面积与老年患者盆腔脏器脱垂术后复发无显著相关性(r=0.44,P>0.05)。

2.3肛提肌裂孔面积对复发率诊断效能 术后Valsalva状态下肛提肌裂孔面积对老年患者盆腔脏器脱垂术后复发诊断效能最好〔曲线下面积(AUC)=0.72,95%CI0.66～0.83，P<0.05〕，最佳截断值为25.16 cm2；术后静息状态下次之(AUC=0.63,95%CI0.51～0.69，P<0.05)，最佳截断值为17.03 cm2；术后缩肛状态下效能欠佳(AUC=0.54,95%CI0.41～0.61，P<0.05)，最佳截断值为11.48 cm2。

表1 术前、术后各状态肛提肌裂孔前后径、左右径、面积比较

3 讨 论

目前研究认为肛提肌的结构损伤和裂孔形态变化是盆腔脏器脱垂发生的主要原因之一。提肌裂孔是人体内最大的潜在疝门。在患有盆腔脏器脱垂的女性中提肌裂孔过度扩张十分常见。裂孔面积和盆腔脏器脱垂的发生具有明确相关性。裂孔面积是盆腔脏器脱垂的一个独立危险因素。随着超声医学的不断进步与发展，经会阴三维超声技术已被广泛应用于肛提肌形态的观察。Dietz等〔8〕和 Weinstein等〔9〕研究认为经会阴三维超声可以量化描述肛提肌裂孔形态和大小，而肛提肌裂孔面积增大是盆腔器官脱垂的主要解剖学因素。因此经会阴三维超声可以用于预测盆腔器官脱垂风险。

本研究结果提示，经会阴三维超声可以客观描述术前、术后肛提肌形态变化。黄陆荣等〔10〕证实盆底重建术的关键是缩小肛提肌裂孔，从而悬吊脱垂脏器；研究还指出，经会阴三维超声可以获得评价盆底重建术有效性的客观数据。张红彬等〔11〕证实裂孔面积与器官脱垂的严重程度、压力性尿失禁呈正比；研究还指出，以25.5 cm2作为临界值，肛提肌裂孔面积对POP-Q评分诊断效能较好，认为经会阴三维超声可以定量评估盆底功能障碍，为手术治疗提供依据。Xuan等〔3〕研究认为，肛提肌裂孔面积与盆腔器官脱垂发生有关，与患者临床症状和体征之间相关性不显著。此外，向园花等〔12〕研究指出，经会阴测量肛提肌裂孔面积对子宫脱垂的诊断效能较好，研究还以病理检查结果作为金标准，证实经会阴三维超声测量肛提肌裂孔面积具有较好的特异度、灵敏度、准确度。

本研究盆腔脏器脱垂的复发率为17.65%，高于既往研究报道(10%左右)〔13〕，可能与本研究仅针对老年女性有关。本研究发现术后静息状态与Valsalva状态下肛提肌裂孔面积与老年患者盆腔脏器脱垂术后复发率呈正相关，还证实术后Valsalva状态下肛提肌裂孔面积对老年患者盆腔脏器脱垂术后复发诊断效能最好，与之前的研究结果相符合〔10〕。有研究指出最大Valsalva动作的裂孔面积也是术后脱垂复发的预测因子〔14〕。研究表明，患者年龄、术前脱垂等级、肛提肌收缩力减弱和生殖器裂孔变宽与解剖性脱垂复发增加存在一定相关性〔15〕。另外一项研究表明，超声测量的Valsalva状态下的裂孔面积是脱垂复发的高度显著预测因子。而年龄、BMI和既往子宫切除术或尿失禁等经多因素变量分析均证实无显著性意义。Valsalva状态下肛提肌裂孔面积每增加1 cm2，术后复发率增加7%〔2〕。

本研究可能存在一些缺陷，一是样本量偏小，需要扩大样本量验证研究结果；二是未使用Logistic回归分析筛选影响盆腔重建术后盆腔器官脱垂复发的危险因素，未能证实肛提肌裂孔面积是否是术后复发的独立危险因素。综上，经会阴三维超声可以用于临床量化评价盆底重建术效果，预测盆腔脏器脱垂术后复发风险。