老年综合评估的多学科护理模式在PFNA手术患者中的应用

张 丽，高 静，丁彦彦

(驻马店市中医院 河南驻马店463000)

股骨粗隆间骨折又名股骨转子间骨折[1]，属髋部骨折，指发生于股骨小转子水平以上的骨折，是老年人群最常见的骨折类型，大多由间接暴力损伤(摔倒)引起。由于生活习惯、骨盆结构差异，女性发病率高于男性，其中男性发病率为(1.2～3)/10万人，女性发病率为(2.8～4)/10万人[2]。一般采取防旋股骨近端髓内钉(PFNA)手术治疗[3]，该手术方式可以在较短时间内复位骨折，固定有效，操作简单，减轻患者痛苦。但因术后出现的并发症如下肢深静脉血栓形成，血栓脱落引起肺栓塞，严重时可危及患者生命，且术后恢复时间长导致患者发生抵抗情绪，影响疾病治疗的依从性。老年综合评估的多学科护理模式是现代老年护理的核心措施之一，主要包括一般情况、躯体功能状况、营养状态等17个方面，旨在减轻患者术后痛苦、增加对于疾病理解、提高患者恢复健康状态依从性、维持身体最佳状态[4]。本研究通过实施老年综合评估的多学科护理模式，探讨其对PFNA术后患者的影响，旨在为老年PFNA手术患者护理提供指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院骨科近5年来收治的股骨粗隆间骨折患者280例。纳入标准：①确诊股骨粗隆间骨折并自愿接受研究者；②接受PFNA手术患者；③生命体征及肝、肾功能正常者。排除标准：①临床资料不全患者；②妊娠或哺乳期女性；③合并其他器官恶性病变或精神障碍患者。根据PFNA手术日期单双号将研究对象分为对照组137例和观察组143例，对照组男57例、女80例，年龄56～67(59.24±3.12)岁；病程1～3(1.45±0.31)个月；受教育程度：小学25例，初中34例，高中18例，大专29例，本科31例；医保类型：自费43例，城镇职工基本医疗保险47例，新型农村合作医疗47例。观察组男65例、女78例，年龄57～65(60.13±3.05)岁；病程1～3(1.44±0.21)个月；受教育程度：小学37例，初中28例，高中31例，大专19例，本科28例；医保类型：自费51例，城镇职工基本医疗保险64例，新型农村合作医疗28例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求，所有患者均知情并签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予PFNA术后患者常规护理，包括促进神经功能循环恢复、预防感染、牵引护理、并发症护理、健康教育等。①促进神经功能循环恢复：根据医嘱输液、输血，及时处理出血；注意室温和躯体保暖，改善微循环；观察患者末梢循环，包括皮肤颜色、温度、肿胀程度、询问患者有无运动障碍等。观察患者血压、体温、呼吸、脉搏、尿量，如数值出现异常立即通知医生处理。②预防感染：监测患者有无感染体征，每4 h测量1次体温，加强术后切口护理，每日严格按照无菌原则清洁切口和更换敷料，保持敷料干燥，合理应用抗菌药物如庆大霉素[5]。③牵引护理：观察肢体血管神经功能，注意肢体远端颜色、温度、感觉；牵引时抬高床尾15～30 cm，以对抗牵引力量，利于患者尽快恢复至正常状态，注意观察牵引的有效性，牵引绳是否脱落，轮滑是否灵活，牵引重锤是否拖地等情况，不可随意增减牵引重量。④并发症护理：每日测量两侧肢体长度并进行对比，根据患者恢复情况增减牵引重量，防止牵引不足或过度牵引；预防牵引针孔感染[6]，保持牵引周围皮肤清洁干燥，每日在针孔处滴75%乙醇，出现皮肤破溃、压力性损伤时，牵引前涂安息香酸酊保护皮肤；预防骨筋膜室综合征，忌抬高患肢，不要将石膏包扎过紧以免影响局部血供，应将患肢制动，迅速解压，使足踝固定于功能位，避免受压，造成足下垂畸形。⑤健康教育：向患者及其家属说明出院后功能锻炼的重要性，指导患者使用轮椅、助行器，提高自我照顾能力，告知家属家中应减少影响患者活动的障碍物，注意家庭环境安全，如有不适，立即来院复查。

1.2.2 观察组 在对照组护理基础上增加老年综合评估的多学科护理，具体包括全面医疗评估、躯体功能评估、认知功能评估以及营养状态评估。①全面医疗评估：选择我院骨科团队工作年限10年以上的主任医师2名，住院医师3名，副主任医师2名，科主任1名，营养师2名，健康管理师3名，主管护师4名，护士3名，心理咨询师1名，该团队具有丰富临床经验，对老年患者突发状况有着丰富的实践经验。与传统医疗评估相比，老年综合评估除了评估老年患者基础疾病如高血压、高血糖、冠心病外，增加了老年问题/综合征的筛查，如记忆障碍、营养状况、感觉障碍、尿失禁、视力、听力、排便情况、皮肤等评估，第一时间发现老年人身体机能改变做出判断并解决。②躯体功能评估：医护人员评估PFNA术后患者肌张力，根据患者肌张力分级[7]，合理安排围术期运动量，以及出院后家中自我恢复运动，指导家属协助患者进行主动或被动运动。1级：可见肌肉做轻度收缩，此种情况不安排患者做康复运动；2级：能在床上平行移动，此种情况指导患者家属协助患者做健侧肢体主动运动，患者肢体轻微被动运动，如肢体轻微收缩；3级：躯体能抬离床面，此种情况可做下肢活动，直腿抬高动作，给予小腿大腿肌肉按摩，防止肌肉萎缩；4级：能做对抗外力的动作，鼓励患者进行腰背肌锻炼，活动范围可逐渐加大。③认知功能评估：采用成人知识量表(ADKnowl)了解患者对PFNA术后的认知水平[8]。量表包括饮食/食物、术后恢复，术后锻炼，心理治疗等5个方面。医护人员根据患者认知水平和身体状况合理安排运动量，心理咨询师给予患者恰当心理安慰，医疗团队根据患者情况给予针对性护理干预。④营养状态评估：由营养师评估患者营养情况，根据PFNA术后饮食护理以及老年人饮食护理的要求给予高蛋白、低脂肪、高维生素、清淡易消化食物，一日三餐摄入比为早餐5/1，中餐、晚餐各为5/2。

1.3 评价指标 干预前、干预3个月后比较两组压力性损伤发生率、疼痛、日常生活活动能力、睡眠质量情况。①压力性损伤：采用Braden量表评估两组患者术后压力性损伤发生率，包括指压变白反应、局部热感、水肿和硬结[9]。由责任护士每日观察两组患者出现压力性损伤次数、部位并绘制Eexcel表格记录在电子系统上，统计发生率。②疼痛：采用疼痛评估量表(BPI-C)[10]进行评价，包括疼痛位置、强度、加重及缓解因素、是否影响睡眠、疼痛部位是否感觉异常5个方面，分值0～10分，评分与疼痛程度呈正相关。0分为无痛；1～3分为轻度疼痛(睡眠不受影响)；4～6分为中度疼痛(睡眠受影响)；7～10分为重度疼痛(严重影响睡眠)。③日常生活活动能力：采用日常生活活动能力量表(ADL)[11]进行评估，包括吃饭、控制大小便、洗澡、上厕所、穿衣5项基本生活能力，每项满分20分，总分100分，分值与患者日常生活能力成正比。④睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表[12]评定两组患者睡眠质量，分为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱5个维度，包括17个自评问题和6个由睡眠同伴评定的问题组成，仅将17个自我评定问题计分，0分指入睡困难，3分指入睡非常困难，分值与睡眠质量呈负相关。经预试验得出PSQI量表信度为0.892。

2 结果

2.1 两组压力性损伤发生情况比较 见表1。

表1 两组压力性损伤发生情况比较[例(%)]

2.2 两组干预前后BPI-C评分比较 见表2。

表2 两组干预前后BPI-C评分比较(分，

2.3 两组干预前后ADL评分比较 见表3。

表3 两组干预前后ADL评分比较(分，

2.4 两组干预前后PSQI评分比较 见表4。

表4 两组干预前后PSQI评分比较(分

3 讨论

3.1 降低PFNA术后患者压力性损伤发生率 目前，PFNA术是股骨粗隆间骨折患者最有效的减轻痛苦、改善身体功能的治疗方法。观察组压力性损伤发生率低于对照组(P<0.05)，与吴献民等[13]研究结果一致。考虑原因为：传统的术后护理措施均以神经功能循环恢复、预防感染、牵引护理、并发症护理、健康教育为主，而PFNA术后卧床时间长，常规护理措施缺乏针对性。老年综合评估多学科护理模式的实施可以改善上述情况，表现在患者接受PFNA术后，医护人员对患者进行全面的综合性评估，早期预防压力性损伤等不良事件，可改善护患关系，缩短术后恢复时间。

3.2 降低PFNA术后患者疼痛程度 干预3个月后，观察组BPI-C评分低于对照组(P<0.05)。疼痛是PFNA术后正常的身体反应，手术切口、牵引切口及并发其他器官病变时患者身体出现的各种疼痛都会影响患者恢复[14]。本研究发现，实施老年综合评估的多学科护理模式可降低患者术后疼痛感。考虑原因可能为：医护团队对患者施行躯体状况评估，了解患者术后身体准确情况，主治医师、健康管理师、护士等专业人员对患者进行一对一护理，具体问题具体分析，根据患者情况给予针对性护理措施。若患者术后发生石膏综合征时，护理人员为患者包扎石膏时松紧度以石膏与皮肤之间伸入两指为宜，指导患者功能锻炼，肢体固定部位进行肌肉等长收缩，未固定部位进行主动活动；营养师根据患者营养状况给予与患者匹配度最合适的食谱，保持患者营养供给，利于患者恢复，从而减轻患者术后疼痛感。与张宜朝等[14]研究结果一致。

3.3 提升患者ADL水平 干预3个月后，观察组ADL评分高于对照组(P<0.05),表明老年综合评估的多学科护理模式可以提高PFNA患者术后日常生活能力。PFNA术后患者一般卧床休息1个月，患者可在家属帮助下进行简单翻身，健侧肢体做主动活动，患侧肢体轻微被动活动，1个月后可循序渐进地做力所能及的日常活动。观察组日常活动能力优于对照组的原因可能为：医护团队对患者进行全面医疗评估和躯体状况评估(肌张力、平衡、感觉)，根据患者身体状况以及认知程度，合理安排运动量，恢复初期借助助行器、拐杖、轮椅，恢复后期指导患者家属协助患者进行日常生活活动，患者积极性得到调动，被需要感增强，从而提高患者日常生活能力。与林伟龙等[15]研究结果一致。

3.4 改善患者PSQI水平 干预3个月后，观察组睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱均优于对照组(P<0.01)。说明老年综合评估多学科护理模式能够有效改善PFNA术后患者睡眠质量。目前，临床PFNA术后患者恢复时间长，加之并发症的发生，导致老年患者睡眠质量下降，不利于患者术后康复。老年综合评估的多学科护理模式能够有效改善患者睡眠质量，表现在PFNA术后护理团队根据患者住院期间出现的心理睡眠问题，进行针对性护理。如每日责任护士与患者进行深度沟通，了解老年患者真实需求，设身处地为患者着想，邀请患者子女来院参加科室内病友家属派对，使患者感受更多关注，治疗依从性增强，从而进一步改善睡眠质量，与黄昌辉等[16]研究结果一致。

综上所述，老年综合评估的多学科护理模式可降低PFNA术后患者压力性损伤发生率、减轻疼痛感、提高日常生活活动能力和睡眠质量，值得临床推广。