循证案例在乳腺癌术后患者阶段性康复训练中的应用

郑春娆，张鹏彦，麦玉嫦，李群芳

(深圳市人民医院 暨南大学第二临床医学院 南方科技大学第一附属医院 广东深圳518020)

近年来乳腺癌的发病率逐年提高，已经成为最常见的恶性肿瘤，对患者身体健康造成严重威胁。随着科学技术的发展进步，乳腺癌早期诊断率不断得到提高，使乳腺癌的治疗时机越来越早，治疗效果越来越好，有效延长了患者的生存期[1-2]。临床上治疗乳腺癌的首选方式为手术治疗，综合其他治疗方式能有效提高患者总生存率和无病生存率，但是由于手术的创伤性，导致患者术后可出现一系列手术相关并发症，如术后患侧上肢肌肉力量减弱、肩关节活动度下降、淋巴水肿等[3]。乳腺癌患者术后如果未得到有效康复训练，导致术后发生并发症，不仅会严重影响患者术后生活质量，甚至影响患者治疗效果[4]。患肢功能恢复的最佳时机为乳腺癌术后前3个月，因此乳腺癌术后早期康复训练效果可直接影响乳腺癌手术治疗效果及术后患者生存质量[5]；故探索有效乳腺癌术后康复训练方案一直是临床研究的热点。循证护理是基于循证医学形成的护理理念，其观念主要是基于客观科学依据和相关经验与知识制订的护理措施，而循证案例主要是借鉴既往案例研究制订的相关护理措施。本研究将循证案例用于乳腺癌患者术后阶段性康复训练中，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年10月1日～2020年10月31日于我院甲乳外科进行手术治疗的乳腺癌患者。纳入标准：①在我院初诊拟行乳腺癌改良根治术；②单侧患病；③18～60岁，可以良好配合研究过程；④自愿参与，对研究过程知情同意。排除标准：①存在乳腺癌病史；②上肢存在外伤、近期手术史等影响研究的疾病；③患精神疾病。脱落标准：①出现需要停止锻炼的临床症状，如肿瘤转移、肿瘤复发及其他类型恶性肿瘤；②失访或中途退出研究。期间共收治患者312例，依据纳入与排除标准筛选出98例乳腺癌患者，随机分为循证组和对照组各49例，研究过程中，循证组失访4例，对照组因自身原因退出研究3例、失访2例，本研究实际完成干预89例(循证组45例、对照组44例)。循证组均为女性，年龄25～60(46.13±10.24)岁，TNM分期：Ⅰ期20例、Ⅱ期21例、Ⅲ期4例，受教育程度：初中及以下23例、高中及以上22例。常规组均为女性，年龄26～60(46.25±10.21)岁，TNM分期:Ⅰ期19例、Ⅱ期23例、Ⅲ期2例，受教育程度:初中及以下24例、高中及以上20例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 常规组 术后实施常规康复训练指导。护理人员主要通过口头宣传方式指导患者康复训练，术后第1天向患者发放握力球，锻炼手部及腕部功能，指导患者锻炼肘部、肩关节等部位功能。患者留存专科护士联系方式，出院后可及时咨询锻炼相关问题。

1.2.2 循证组 术后实施基于循证案例的康复训练方案。

1.2.2.1 确定问题 乳腺癌患者术后出现患肢功能障碍等并发症，制订阶段性康复训练方案。

1.2.2.2 案例支持 通过系统检索数据库，获取乳腺癌术后并发症及术后锻炼相关的循证案例资料，获取上述问题的相关证据。循证案例均经过严格系统评价，以文献系统评价为基础，操作中严格按照系统评价方法检索文献，采用Delphi分级标准分级，确定推荐建议的级别，之后借助Jadad量表评分对每篇循证案例文献进行评分，取3分以上文献进行分析，以减少偏倚和提高文献可靠性。循证结果为乳腺癌患者出现术后并发症主要与患者心理素质、锻炼方式与锻炼时长、护士指导、家庭支持等影响因素相关；而通过对乳腺癌术后患者采取阶段性康复训练方案可以有效提高训练效果[6]。

1.2.2.3 阶段性康复训练方案 ①成立医护一体化团队：由科室护士长组织，团队成员包括科室主治医师、护士、康复治疗师等。团队根据患者术前各项检查结果进行讨论，对患者生理及心理需求进行评估，并结合医院具体情况及医护工作经验为患者制订具有针对性指导方案。②护理方式：在对患者进行功能锻炼指导的同时进行健康教育，可通过为患者制订指导方案时增添记录栏用于记录护士健康教育内容，并打印放于患者病历夹中，提醒护士定时给予患者健康教育，同时对患者完成锻炼要求发挥督促作用。此外，也可在病房内或走廊区域的多媒体设备上播放锻炼相关视频，在宣传墙上粘贴肢体功能锻炼步骤的海报。同时，为患者建立个人档案，及时掌握并记录患者身体状况及心理状态。患者出院后，可通过微信、电话等方式定期随访，并耐心为患者解答疑惑。③分阶段锻炼方案：患者分阶段康复训练主要可以分为4个阶段。第1个阶段为术后第1～7天，此阶段主要锻炼手掌以及上肢的功能；第2个阶段为术后第8～20天，此阶段主要加强上肢的功能锻炼；第3个阶段为术后第21～30天，此阶段主要锻炼四肢的运动及加强上肢的肌肉力量；第4个阶段主要为术后第1～3个月，此阶段主要增强机体运动耐力，促进各关节的自如运动，具体见表1。各阶段训练实施前，分小组集中讲解训练内容、目标和特点，通过现场选取病例展示训练动作和要领，并且在训练过程中由专人一对一指导和进行个体化调整。训练频次为2～3次/d，每次15～20 min，训练疗程为3个月以上。每个阶段训练完成后，医护团队对患者锻炼情况进行评估，并根据评估结果决定患者是否进入下一个阶段的训练；患者术后进行分阶段训练的同时，指导患者进行患肢向心性按摩，依次按摩上臂、前臂、手掌、手掌至前臂、前臂至上臂、手掌至上臂，最后到背部。此外，在康复锻炼过程中注意患者心理状态变化，重视对患者的鼓励和心理疏导，建议家属多与患者交流沟通，给予鼓励和陪伴。患者出院后可居家继续进行康复训练，训练时长与频次根据患者自身身体耐受程度而定，勿过度锻炼导致肌肉疲劳。术后3个月时复诊。

表1 乳腺癌术后分阶段训练方案

1.3 观察指标 ①比较两组术后3个月时肩关节活动度达标情况，通过准用量角器测量患者可完成的内收、外展、前屈、后伸及内外旋的角度，计算达标率。②比较两组术后3个月时患肢功能及生命质量，其中患肢功能通过上肢功能评定量表(DASH)[7]进行测定，由患者基于自我感觉对肢体功能进行评分，该量表分为上肢活动情况和不适表现两方面评估内容，共有11个条目，使用5级评分法，分值越高表示患者上肢功能越差。生命质量通过乳腺癌患者生命质量评定测定量表(FACT-B)[8]进行评估，量表主要包括功能状况、生理状况、情感状况、家庭/社会状况、附加关注5个方面，分值越高表示患者生命质量越高。根据以上两项评分的问卷核对条目，并进行预调查，确认最终纳入患者数量较为合理。③比较两组术后3个月并发症发生情况，包括术后皮瓣坏死、皮下积液、出血的发生率。

2 结果

2.1 两组术后3个月时肩关节活动度达标情况比较 见表2。

表2 两组术后3个月时肩关节活动度达标情况比较[例(%)]

2.2 两组术后DASH评分比较 见表3。

表3 两组术后DASH评分比较(分，

2.3 两组术后3个月时FACT-B评分比较 见表4。

表4 两组术后3个月时FACT-B评分比较(分，

2.4 两组术后3个月内并发症发生情况比较 见表5。

表5 两组术后3个月内并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

手术为乳腺癌患者首选治疗方法，术后通过结合放疗、化疗等方式进行综合治疗，可取得较好治疗效果[9]。但是乳腺癌手术作为创伤性治疗，手术内容涉及患者胸部多处肌肉、筋膜、脂肪及血管等，对患者可形成不同程度刺激及引起不同程度的反应，因此患者术后需要及时进行功能锻炼，避免患者术后出现多种不同程度并发症，如肩关节功能障碍、上肢功能障碍、上肢水肿等，影响患者术后生活质量，对患者身体和心理均造成巨大压力[10]。

为促进乳腺癌患者术后康复训练效果，提高其日常活动能力，本研究开展基于循证案例的阶段性康复训练方案，结果显示，术后3个月时，循证组内收、外展、前屈、后伸、内旋及外旋角度达标率均高于常规组(P<0.01)；表明基于循证案例的阶段性康复训练方案有助于促进患者肩关节功能恢复。分析原因：通过总结和分析检索既往研究资料，可以获取丰富经验，改进既往康复训练方案中存在的不足，从而使制订的康复训练方案更加科学有效。并且患者术前对其身心需求进行评估，基于评估结果为患者制订康复锻炼方案，给予患者更符合身心需求的训练方式，使患者可以在更好地状态下进入术后康复练习。术后，再一次对患者进行身心状态的评估，使专科护士可以在更加了解患者的基础上为患者安排康复训练方案，并且在指导患者接受关节康复训练时注重从小关节到大关节、从小幅度到大幅度的过程，使患者在可接受程度内不断增加康复强度，因此，更有利于患者肩关节功能的恢复[11]。本研究结果显示，术后3个月时，循证组DASH评分低于常规组(P<0.01)；表明基于循证案例的阶段性康复训练方案可以有效提高患者上肢功能。分析原因：术后患者康复训练疗程为术后第1天到术后第3个月，训练内容包括掌指关节运动、肘关节运动、肩关节运动、头颈部运动、淋巴引流、阻抗训练等，从多个方面指导患者早期进行康复训练，既有利于患者患肢关节、肌肉力量的康复，也对组织间的血液循环、淋巴循环有促进作用，可有效改善术后组织内淋巴液的回流，促进切口愈合，降低瘢痕形成，从而有效降低手术对患者术后上肢功能的影响，促进术后上肢功能恢复[12]。本研究结果显示，术后3个月时，循证组FACT-B评分高于常规组(P<0.01)；表明基于循证案例的阶段性康复训练方案可以有效改善患者术后的日常生活质量。分析原因：基于循证案例的阶段性康复训练根据患者具体情况，分阶段逐渐改善和恢复患者功能，从通过专业手法引流淋巴液到训练患者的掌指关节功、肩关节等，逐步降低各关节及其他组织发生功能障碍的发生率，减少患者术后日常活动影响，促进患者术后康复，同时从训练的第2个阶段开始鼓励和指导患者增加日常生活参与程度，有利于患者恢复正常生活，因此可以有效改善和提高患者术后的生活质量。另外，本研究结果显示，术后3个月时，循证组并发症总发生率低于常规组(P<0.05)；表明基于循证案例的阶段性康复训练方案可以降低乳腺癌术后并发症发生风险。分析原因：患者术后第1天容易引流量较多，此时进行大幅度功能锻炼可导致皮下积液、出血等并发症发生。分阶段康复锻炼通过在不同阶段采取不同程度的锻炼方式，使患者在更容易接受的情况下完成康复锻炼，同时降低对机体的负面影响。基于循证案例的阶段性康复训练方案可促进各关节、肌肉等组织功能恢复，使患者在后续的康复锻炼中依从性更好，从而可有利于降低术后并发症发生率。

综上所述，基于循证案例的分阶段康复训练通过从既往乳腺癌术后康复训练相关文献资料中总结经验，分阶段从掌指关节逐步训练至患者肩关节，渐进性促进患者肢体功能恢复，降低并发症发生风险，提高患者术后生活质量。本研究采用循证案例结合分阶段训练，使医护人员为患者制订训练方案时可以避免既往临床经验上的不足，且更符合患者的身心需求。但本研究采取的具体训练方法较为传统和单一，在后续研究中，可基于目前技术水平设计更为丰富、更接近生活的训练方法，从而进一步提高患者康复训练的依从性和积极性。