基于德尔菲法制订早期下床活动策略在促进中老年全膝关节置换术患者康复中的应用

谈 晶，吴明珑，郑小攀

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉430000)

膝关节损伤是常见的下肢关节疾病，主要由外伤、风湿、骨退行性病变等因素导致，高发于老年群体，据报道，我国50岁以上男性退行性骨关节病发病率为35%左右，而女性则高达74%，严重影响患者身体健康[1]。全膝关节置换术(TKA)是终末期膝、骨关节炎的国际治疗方法，其通过采用人工关节置换病变的骨关节，以达到有效修复和改善患者运动功能、缓解患肢疼痛的目的[2]。TKA患者术后下床活动是早期康复治疗的重要内容，对提高治疗效率，加快康复进程有积极作用[3]。有研究表明，早期下床活动可显著提高TKA治疗效率，缩短住院时间，降低并发症发生率和再住院率[4]。然而目前中老年TKA患者早期下床活动临床实践并不乐观，其科学性、有效性有待加强。德尔菲法又称专家调查法，最初于1946年在美国实行，是一种采用函询形式进行集体匿名事项交流的一种方法，具有匿名性、多次反馈性和统计性特点，近年来该方法已逐步应用于教育、疾病诊疗等领域[5]。本研究拟探讨基于德尔菲法制订早期下床活动策略对我院中老年TKA患者术后康复的应用效果，以期为临床护理提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取我院2019年5月1日～2020年11月30日收治的中老年TKA患者为研究对象。纳入标准：①符合TKA指征，首次接受膝关节手术；②ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；③认知正常，无交流障碍；④研究经院方伦理会批准，所有患者均知情同意。排除标准：①合并肝、肾、心、肺等严重器质性疾病者；②下肢静脉血栓高危患者；③关节不稳、严重肌力减退者。将纳入研究的110例患者按照随机数字表法分为观察组和对照组各55例。观察组男32例、女23例，年龄60～75(67.53±3.22)岁；疾病类型：骨关节炎28例，类风湿性关节炎12例，创伤性关节炎15例。对照组男31例、女24例，年龄62～75(68.33±3.15)岁；疾病类型：骨关节炎25例，类风湿性关节炎16例，创伤性关节炎14例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规护理及术后康复指导。具体包括身体各项指标检查、术后康复健康教育、饮食指导及用药指导，术后疼痛护理、术后功能性康复锻炼、出院随访及护理指导等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上加以基于德尔菲法制订早期下床活动策略干预，具体措施如下。①制订护理方案：召集我院骨外科康复及护理专家，采用德尔菲法匿名投票方式对中老年髋关节置换术后早期下床护理方案及注意细节进行匿名事项交流，由护理组负责人对投票进行整理、归纳、统计，对有异议的环节再匿名反馈给各专家，再次征求意见，直至达到意见统一。根据统计结果制订详细康复护理方案，并将方案反馈给各专家，待专家确认无误后开始实行。②组建早期下床活动护理小组：根据护理方案确定小组人员分配，设定组内护士长1名，负责护理目标及计划的制订；康复护师1名，负责护理质量的把控；专科护士6名，负责患者术后日常护理及康复护理指导。③健康教育：针对不同教育程度患者实施多元化健康教育，首先向患者发放健康教育手册，召开集体术后康复健康讲座，讲述术后早期下床活动对康复的重要性，针对患者疑问和顾虑，提供专业康复指导，提高患者依从性；建立康复交流群，邀请患者或家属入群，定期向群内分享护理知识及康复护理教程，鼓励患者在群里展开交流，护理人员对问题进行逐一回复，提高患者康复信心；开展同伴支持教育，召集我院以往康复患者，围绕早期下床护理及家属支持教育展开讨论，讲述自身康复过程及治疗感受，提高患者治疗信心。④康复护理[6]：a.术后第1天，护理人员帮助患者舒缓肌肉，对术后疼痛严重者给予镇痛处理，指导患者进行仰卧位裸泵运动，帮助患者进行患肢内缩或外伸训练，每组重复20次，2～3组/d，训练后将床头升高，帮助化患者坐立，缓慢下床，按照每次站立20～30 s的原则进行下床站立运动，2～3次/d。b.术后第3～7天，进行自主直腿抬高训练，双腿抬离床面10～20 cm，力竭后缓慢放下，每次5组，2～3次/d；指导患者床边坐立，在可承受的范围内进行伸直、屈膝训练，10次1组，3～5组/d；使用助行器辅助患者进行适应性站立及行走，每次30 m，3～5次/d，训练后关节冰敷20 min。c.术后第8～15天，增加上述训练的强度，根据患者承受强度逐步增大关节活动度以加强患肢运动功能，床上屈膝运动时增加负重训练，行走训练增设转身、拐弯、上下楼以及提物、如厕等训练项目，逐步增强患者的日常生活能力。⑤出院护理：患者出院前，由护理人员对患者及家属进行居家训练项目训练及考核，保证其达标后给患者办理出院手续，将标准化护理视频发送至家属邮箱，嘱患者每日在微信群里打卡训练，院方每月进行2次电话或视频随访，了解患者恢复状况，嘱患者每月来院复诊1次。

1.3 评估指标 ①术后疼痛评估：采用视觉模拟评分法(VAS)分别对术后1、3、7 d时患者疼痛状况进行评估，总分10分，其中≤3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛。②关节活动度(ROM)：分别于术后1周、术后1个月、术后3个月采用量角器测量患者关节活动度。③膝关节功能：干预2个月后，分别采用美国特种外科医院膝关节功能评分表(HSS)[7]、Lysholm膝关节功能评分表[8]评估两组膝关节功能；HSS量表总分100分，分值越高表示膝关节功能越强；Lysholm评分总分100分，分值越高表示患者膝关节功能越强。④生活质量：干预2个月后，采用生活质量综合评定量表(GQOLI-74)[9]评估两组生活质量，量表包含心理功能、社会功能、物质生活状态、躯体功能4个维度，每个维度100分，分值越高表示患者生活质量越好。

2 结果

2.1 两组术后1、3、7 d VAS评分比较 见表1。

表1 两组术后1、3、7 d VAS评分比较(分，

2.2 两组术后不同时间ROM值比较 见表2。

表2 两组术后不同时间ROM值比较

2.3 两组干预前后HSS、Lysholm评分比较 见表3。

表3 两组干预前后HSS、Lysholm评分比较(分，

2.4 两组干预前后GQOLI-74评分比较 见表4。

表4 两组干预前后GQOLI-74评分比较(分，

3 讨论

TKA术后早期康复训练是促进膝关节功能恢复、保证手术效果的重要环节。有临床研究表明，尽早进行术后康复训练可有助于促进运动功能恢复，缓解因假体植入造成的应激反应，改善术后疼痛症状，降低术后并发症发生，进而从根本上促进康复[10-11]。早期下床活动是康复训练的重要内容，提高康复护理水平，加强对相关训练项目的把关，是保障患肢更快恢复的关键。

本研究采用基于德尔菲法制订早期下床活动策略对我院中老年TKA患者实施术后康复护理，结果表明，干预后患者疼痛症状减轻、关节活动度改善，干预2个月后膝关节功能增强，生活质量提高。德尔菲法是一种匿名函询法，通过匿名讨论的形式进行方案交流，直至得出一致的解决方案，该方法可较为有效地排除人为因素干扰，得出较为专业、客观的解决方案[12]。本研究中基于德尔菲法制订早期下床活动策略主要干预如下：在制订护理方案阶段，我院借用德尔菲法，采用匿名函询的方式对各专家方案进行整理、统计，先确定一致部分，筛选出不一致的部分再进行反复匿名方案采集，直至得出相对一致的护理方案，方案拟定后，护理人员再次反馈给专家核议，确保无误后开始实施，此环节保证了护理的权威性和专业性，有助于整个护理计划有效实施，避免临床上因训练不当导致的护患纠纷。此外，护理人员根据方案进行配备，降低了不必要的人力资源浪费。在健康教育方面，我院针对研究中老年群体不同的教育背景采取多元化健康教育方式，教育形式上也分为集中讲述和一对一讲解，康复训练资料有视频、PPT、教育手册等多种形式，方便患者学习的同时，提高了健康教育质量，有利于提高患者训练的依从性，保证护理干预顺利进行[13]。在康复护理方面，我院采取分阶段训练的方式，术后1 d，开始指导患者进行仰卧位裸泵运动，帮助患者进行简单的肢体内缩或外伸训练，使其初步感受关节假体植入效果；术后1周内，随着手术症状的不断缓解，可逐步增加训练内容，除仰卧训练外，增设坐立抬腿、短时站立训练，以增强患者对植入关节的支配度，有利于降低长期静卧引起的下肢静脉血栓形成；术后2周内，随着患肢恢复，可适当加大训练强度，在原有的训练项目中增加负重训练，提高骨关节韧性，根据患者恢复程度增加日常生活活动训练，如上下楼梯等，逐步恢复患者生活能力[14]。整个训练体系较为完善，训练强度因人而异，可有效降低传统训练引起的排斥感，可执行性较强。在出院护理阶段，患者出院前，由护理人员对家属和患者进行居家康复训练培训，并配有专业操作视频辅助患者居家护理，定期进行视频或电话随访，保证在院护理有效延伸，故而在干预后，观察组术后症状改善更快，关节灵活性更强，患者运动功能恢复更好，整体生活质量更高。林妙君等[15]采用快速康复理念对膝关节置换手术患者实施早期下床活动干预后发现可加快患者术后恢复，提高膝关节功能，与本研究结果一致。

综上所述，基于德尔菲法制订早期下床活动策略有助于促进患者术后恢复，改善膝关节功能，提高生活质量。