基于主要诊断编码正确率督导检查的编码错误分析

何 艺 周 云 高 红

华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉 430030

为贯彻落实坚持以人民健康为中心，推动医疗服务高质量发展，国家卫生健康委办公厅于2021年2月印发了《国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》，其中“提高病案首页主要诊断编码正确率”被列为2021年国家医疗质量安全改进的十大目标之一[1]。病案首页数据是医疗数据的核心，是各专业医疗质量的反映，也是DRGs和DIP付费依据，随着疾病诊断相关分组付费方式的改革不断深入，病案首页中的诊断、手术和操作的ICD编码正确率显得尤为重要[2]。其中主要诊断作为DRGs入组的最关键因素，填报质量直接影响DRGs入组，随之影响医疗付费，最终会影响到医院的医疗服务质量和经济指标[3]。某省病历质控中心组织病历督导专家组于2021年9月对某市病案首页主要诊断编码正确率有关情况开了现场督导检查。本文以本次督导检查工作为调研基础，对督导检查过程中病案首页主要诊断和手术操作编码存在的问题进行分析，找出产生缺陷的原因，以探讨改进病案首页编码质量的方法和对策。

1 资料与方法

本次督导检查调研对象为某市47所医院的病案科，某省病历质控中心组织病历督导专家以督导检查小组的机制，对每家医院随机抽取20份病历，共940份，由专家集中检查，根据2016年主要诊断填报指南及国际疾病编码规则，检查每一份病历的主要诊断及手术操作编码的完整性、规范性和准确性[4]。每一个督导检查小组由4人组成，包括临床医师2人和编码员2人，其中临床专家具有临床副高以上职称，编码专家具有副高以上职称，从事编码工作8年以上，在省市编码专业具有一定影响力。检查方式采用单盲随机分配检查病历，统一检查标准并专人录入检查数据。主要诊断编码正确率是指单位时间内，病案首页中主要诊断编码正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。

2 结果

本次督导检查的940份病历，医生填写主要诊断的正确病历数为755份，医生填写正确率为80.32%，编码员编码主要诊断的正确病历数为710份，编码正确率为75.53%，医生填写主要手术及操作的正确病历数为860份，正确率为91.49%，编码员编码主要手术及操作的正确病历数为819份，编码正确率为87.13%。可见，无论是医师还是编码员，对首页中填写及编码主要手术及操作的正确率要明显高于主要诊断。

从临床专业角度来看本次督导检查发现的主要诊断选择错误类型如表1所示，医生书写主要诊断错误数量为185份，其中排名第一的为主要诊断选择过于笼统或粗犷数量61份，占比31.97%，其次为肿瘤病历主诊选择不准确33份，占比17.83%，以临终状态或症状作为主诊的数量为27份，占比14.59%，可以使用合并编码时未使用的错误类型占比11.89%。

表1 临床医师主要诊断编码错误类型表 (n=185)

3 讨论

2016年，原国家卫生计生委办公厅发布了《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》，其中对主要诊断定义和选择原则做出了明确指导，主要诊断一般是指患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。临床医师应依据该原则正确的选择主要诊断，在此基础上，编码员应依据该规范的第二十五条开展主要诊断编码工作。

3.1 主要诊断错误分析

3.1.1 主要诊断选择错误 临床医师对主要诊断的选择原则不清楚，没有按照选择原则和主要手术选择原则填写相应的主要诊断和手术操作。尤其是涉及到专科的病历，习惯将本科室疾病作为主要诊断，没有将主要治疗的或者花费最大的疾病作为主诊，一些外科的主要诊断错误一般为主要诊断与病理诊断不一致，可能是因为手术患者的病理诊断报告大多滞后于病案归档，导致患者出院时主要诊断与病理诊断不相符[5]。编码员医学知识缺乏、没有细致通读病历、没有审核处医师的错误诊断、缺乏与临床医师的沟通，这也导致主要诊断选择错误的主要原因之一[6]。

3.1.2 主要诊断选择过于笼统 临床医师在日常病历书写过程中习惯以笼统的疾病名称为主要诊断，也就是ICD编码中的残余类目，残余类目是用来分类病因、部位、临床表现三个方面中的某一情况没有具体说明，不能归类到该类目其他特指亚目的疾病，主要分类于编码亚目中的.9[7]。残余类目的过度使用会使主要诊断编码过于粗犷，导致病案首页不能准确地反应出疾病的特点和真实性。如肺恶性肿瘤、食管恶性肿瘤和胃恶性肿瘤等，这些诊断未指明肿瘤的具体部位，例病程中明确写了食管鳞状细胞癌，肿瘤位于距门齿35 cm，而医师书写主要诊断编码为食管恶性肿瘤C15.900，正确的编码应为食管胸下段恶性肿瘤C15.100x004。如呼吸内科的医师经常以肺炎J18.900为主要诊断，忽略了引起肺炎的具体病原体类型，其中J12是病毒性肺炎、J13是肺炎链球菌引起的肺炎、J15细菌性肺炎等，应尽量编码到这些类目当中。

3.1.3 肿瘤病历的主要诊断选择错误 在恶性肿瘤主要诊断选择XX恶性肿瘤时，未突出本次肿瘤治疗目的。首次确诊恶性肿瘤的，恶性肿瘤应为主要诊断，主诊不能选择化疗或放疗；良性肿瘤错误诊断成恶性肿瘤，如病理报告明确为管状腺瘤，临床诊断却上报为管状腺癌；错误将病理诊断作为主要诊断，如神经纤维瘤，正确的主要诊断应为下肢神经纤维瘤；错误将疑似恶性肿瘤做确诊，疑似肿瘤不能作为确诊的，只能做XX部位肿物或占位。

3.1.4 将患者临终状态作为主要诊断 临床医师将患者临终状态如呼吸循环衰竭、多脏器功能衰竭、心脏骤停作为主要诊断，对于住院时间较长、病情较为复杂的重症患者主要诊断的选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断，如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，而不是选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭、多脏器功能衰竭、呼吸心脏骤停等作为主要诊断。

3.1.5 产科主要诊断选择错误 产科作为ICD-10疾病分类章节中的强烈优先分类章，其主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等。本次督导检查过程发现一些产科的主要诊断编码错误率较高，大多以孕周、生产方式作为主要诊断，没有体现产科并发症。如患者因“孕40周待产，G1P0”入院，入院完善化验和检查未见明显异常，于入院第2日行子宫下段横切口剖宫产术助娩一活女婴，羊水清亮，术中子宫收缩差，活动性出血，宫体注射缩宫素，结扎双侧子宫动脉上行支，缩窄缝合子宫下段，子宫出血明显减少。医生书写的错误主要诊断名称“孕40+1周剖宫产”，正确主要诊断名称应为“无张力的产后出血”。

3.1.6 术后诊断作为主要诊断 术后诊断包括的内容比较广泛,它包括手术后并发症、术后治疗、术后再手术、术后恢复期、术后检查、术后医疗随诊、术后状态等[8]。在本次督导检查工作中，发现外科病历中经常将XX术后作为主要诊断，没有将手术后本次住院的目的进行编码。如骨科患者因股骨骨折手术后入院主要是取出股骨内固定装置，临床医师书写主要诊断为骨折术后Z98.800x602，正确的编码应为Z47.001取除骨折内固定装置。

3.1.7 主要诊断及编码错误率较高科室 本次督导调研工作中发现，重症医学科、创伤外科、普外科的病案首页主要诊断的编码错误率较高，这可能与这些科室收治的患者病情较为复杂，治疗时间长有关，其病案首页的诊断数量也会比其他科室多，并且常常涉及到其他科室的诊断填写，所以首页中需要填写的合并症、并发症、手术操作内容也较多，所以出现了编码正确率不高的情况。

3.2 提高病案首页主要诊断编码正确率的建议

3.2.1 加强病案首页填写培训 临床医师和病案编码人员是病案首页主要诊断编码的填写者，有些填写者主要是低年资的临床医师或者规培医师，而且一些科室的医师流动性也较大，在进行岗位轮换时，首页的诊断填写质量会出现一定的波动，应加强对这些人员关于主要诊断填写规则的培训，结合实际案例，讲解诊断错误病案的原因，举一反三，使其熟练掌握主要诊断的填写规则。除全院大范围的培训外，还应对诊断编码错误率较高的一些科室进行“个性化”培训，做到具体问题具体分析，这是提高首页编码正确率的重要途径[9]。另外，应建立病案编码人员和临床医师的沟通协作机制，畅通病案部门与临床部门沟通渠道，可以采取双方座谈交流、讲座、案例分析等多种方式进行交流，对错误或疑难病例共同学习讨论，提高双方书写诊断和疾病编码的水平[10-11]。

3.2.2 建立有效的管理体系和考评机制 首页中的主要诊断和手术操作是开展DRGs和DIP付费工作的重要信息基础，实践表明，在国内DRGs和DIP付费工作开展比较成熟的地区，当地医疗机构的病历质量管理部门大多建立了比较完善的病案首页质量管理制度，这些地区的主要诊断编码正确率也较高[12]。医疗机构可根据自身实际情况，建立首页质量考核制度，对医师和编码员均进行考评，将其填写的病案首页诊断和编码质量与绩效挂钩，或者作为职称晋升的考核指标之一，以督促医师和编码员重视首页数据质量，提高主要诊断编码正确率[13]。

3.2.3 加强病案科室相关建设 2021年，湖北省首次将病案科纳入了医院临床重点专科评审范围，这就要求各医疗机构着力加强病案科室建设及病案人才的培养，按照医疗机构床位比例配备一定数量的病案人员。无论是省病历质控中心还是医院内部应重视病案业务人员的培训，注重专职编码员的培养工作，有关工作可从以下三方面着手：①积极为在岗病案工作人员提供培训机会，鼓励、支持其参加各类培训，参加病案专业技术职称考试，提升自身编码能力；②利用医院现有技术力量，加强对病案编码员临床知识的培训，以避免编码员因临床知识缺乏而导致编码错误；③组织专项招聘，储备与医院规模相适应的专业病案技术人员。

3.2.4 利用信息化手段，完善病案首页质量控制系统 首页的填写和诊断编码主要由临床医师和病案人员共同完成，在实际工作中，由于临床医疗工作量较大，病案科编码人员往往还与承担科内其他工作，所以，首页中填写的错误也常常难以避免[14]。因此，提升医院病案信息化水平，按照国家病历评级考核要求，对医院病案系统进行优化和完善，利用信息系统工具可以提高主要诊断编码正确率[15]。如将现有的病案首页数据终末评估机制进行前置，研发可外挂于电子病历系统的“学习型”病案首页数据实时质控软件，建立临床医生、病案科室和质控部门三级质控体系，将病案首页质控前置到医生端，从源头提高病案首页质量，引入智能算法构建诊断缺漏识别模型来进一步提升编码正确率[16]。另外，基于出院记录数据与病案首页诊断已填项，应用信息化手段，对比排查出存在风险的诊断，包括主要诊断选择不正确、诊断漏填等，并提供漏编项提示及相关编码推荐[17]。

4 结论

随着DRGs和医保付费制度的不断推进，主要诊断编码正确率的提高，是提升病案首页质量的重要内容，对正确统计区域医疗机构的疾病谱、支撑DRGs分组、评价医疗质量安全和技术水平等工作具有重要的基础数据支撑作用[18]。所以，正确选择主要诊断并准确编码的这项工作显得越来越重要，这就需要临床医师、病案编码员以及医院各部门的协作配合，同时借助信息化手段，才能提高编码正确率，从而为DRGs和公立医院绩效考核提供高质量的数据。