基于医康融合的三级康复医院工作模式探讨

张焕金 陈大军 林岳卿 王晓云 刘四文

广东省工伤康复医院 广东广州 510440

随着我国人口老龄化的快速发展，慢性病患者、残疾人数量逐年增加，人们的需求不再满足于医疗救治，对提高生活质量、重返岗位的需求越来越多。面对人民日益增长的多样化、多层次康复服务需要，国家愈加重视康复医疗事业的发展[1-3]，多次出台相关举措，支持康复医院、老年医院等专科医院建设和鼓励部分综合医院转型。近几年，康复医疗服务机构迅猛发展，市场竞争激烈[4-6]。“十四五”时期，我国公立医院的发展要以改革创新、推动高质量发展为主题[7]。面对新的机遇和挑战，三级康复医院只有时常分析自身条件和外部环境，及时创新工作模式，不断提高服务质量，才能不断适应新时代的发展要求。目前，我国很多康复医疗服务机构参照综合医院的运行模式，临床科室与康复治疗科室分立而为，这不利于患者的早期康复和功能恢复。多项研究显示医护治一体化康复管理模式能有效提高患者的日常生活活动能力和改善功能障碍[8-10]。基于康复团队协同运作的理念，作者结合自身工作经验及所在的三级康复医院团队实践经验，探索新时期三级康复医院以人为本、医康融合为核心的“专科康复中心+专病治疗中心”新型工作模式，为患者提供全面的、专业的康复治疗，推动医院优化资源配置、提升工作效益。

1 康复医院发展的外部环境分析

1.1 康复行业内竞争愈加激烈

“十三五”以来，国家各部委发布的康复医疗指导文件、政府工作报告、发展规划等利好政策，以及巨大的康复医疗市场前景，促使各综合医院加快组建康复医学科，全国各地康复医疗机构如雨后春笋般蓬勃发展。据不完全统计，我国大部分二级及以上综合医院设置了康复医学科，数量比2009年增长了近十倍[11-12]。2012年开始，国家提倡构建分层级、分阶段的康复医疗体系，鼓励有条件的一二级综合医院转型为康复医院[6]，北京等地多家综合医院成功转型为康复医院[13]，国内康复医院数量从2012年的322家迅速发展到2019年的706家[14]，社区康复医疗服务也在逐步发展。此外，政府还鼓励民营医院、社会资本、外资进入康复市场，行业内竞争将会日益激烈。

1.2 康复医疗政策体制机制亟待完善

相对临床医学，我国康复医学发展较晚，康复医学学科发展及相关政策支持较为薄弱，一定程度上制约了康复医疗机构的发展。主要表现在三个方面：

1.2.1 分级转诊、上下联动机制不完善 2015年国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出分级转诊、双向转诊机制，促使很多医院之间建立医联体或者联盟。然而受多种因素影响，转诊效果并不理想。许多综合医院临床医师未接受过系统的康复教育培养，康复意识普遍较弱，对伤病发生及术后早期康复重要性认识不到位，加上综合医疗机构与康复机构之间转诊的管理机制和服务链接仍不顺畅，各类伤患早期康复需求仍未能得到释放满足，伤病后身心功能恢复成效也大受影响。

1.2.2 医疗保险诊疗项目内容数量不足 近年来，国家及各省市积极推进医改进程，对医保、物价项目也多次进行改革调整，但康复治疗相关目录中，仍存在类别限制、项目不多、名目笼统、价格偏低等问题。现行康复服务项目支付标准与服务价值不符、康复服务项目成本补偿不足、项目名称与康复治疗内涵匹配度不高、数量不能涵盖康复治疗方式方法等问题日益凸显。2010年至今纳入基本医疗保险报销范围的康复项目只有29项，项目偏少，无法满足患者对医疗康复、职业康复和社会康复的需求，拓展康复服务项目已成为行业共识。

1.2.3 医保付费机制未充分体现康复特色 当前主要实施的DRGs和DIP医保付费机制只基于临床医疗阶段服务基数，不适合早期康复介入的医疗康复综合期和医疗后期康复治疗的费用评估，康复成效和治疗周期受限于费用支付政策的影响仍普遍存在。

2 三级康复医院发展的自身条件分析

2.1 康复医院品牌竞争力薄弱

“十三五”以来，我国康复医院在数量、规模、人才、技术、科研、教学等各方面取得了迅猛发展。但与三级综合医院相比，我国专科康复医院起步较晚，在专科设置、专技人员配置、服务工作模式、科教协同发展等方面均待完善。专科品牌建设方面，康复医院与三级综合医院相比，康复专科、治疗专业品牌仍显薄弱。我们认为主要是国内大部分康复医疗机构对康复理念研究不够深入、团队协作效率不高、互相促进融合不够、团队促进者及学术带头人缺乏、品牌精准推送效率不高等问题，制约了现代康复事业和三级康复医院的高质量发展[15-17]。

2.2 新时期三级康复医院高质量发展的要素分析

资源配置是三级康复医院高质量发展的关键，提高质量和效益是医院高质量发展的着力点，高标准定位和高质量运营是实现医院可持续、高质量发展的根本[18-19]。因此，康复医院必须坚持“质量第一、效益优先”，以自身结构性改革为主线，推动质量效率及动力变革，提高人、财、物全要素生产率，加快功能集成、科技创新、管理科学、人力资源协同发展的学科平台，着力构建专科特色鲜明、部门协同高效的新型工作模式，不断增强引领力和竞争力。康复医院的高质量发展主要加强5大要素：①供给方面。医院应完善学科建设，加快信息化建设，提升临床诊疗与康复治疗的创新力和患者需求捕捉力，持续优化诊疗服务质量和业务水平，不断增强康复医院品牌影响力与核心竞争力。②需求方面。医院应该不断满足不同患者个性化、多样化、不断升级的需求，具备敏锐的康复市场嗅觉和行业前瞻眼光，通过发掘市场需求和辨别行业趋势引领康复医院服务内涵和运营模式调整，使之顺应市场需求、时代形势，进而引领康复事业的发展方向。③效益方面。医院应该不断提高劳动效率、资本效率、土地效率、资源效率、环境效率，不断提升科技进步贡献率，不断提高全要素生产率。④分配方面。医院应该实现各项投资投入有回报、各模块运营有利润、员工实现收入增长、医院收支有节余，绩效分配能充分反映贡献、体现价值。⑤运转方面。康复医院高质量发展应该实现诊疗、转运、处置、信息传递通畅，各功能模块关系和空间布局比较合理，医院发展比较平稳，不出现大的起落。

3 以人为本，医康融合的工作模式

作者单位高度重视康复事业未来发展，经总结历史经验、立足现状放眼未来，多次研讨论证新时期三级康复医院高质量发展之路，逐步形成了以人为本、医康融合为核心的，“医康并重，互补互促，协同共进”的发展理念，提出并实施“专科康复中心+专病治疗中心”运营新模式。医院根据技术、人员、场地、设备等条件，逐步形成以颅脑神经损伤康复、脊髓神经损伤康复、心肺脑血管疾病康复、骨关节运动损伤康复、手足康复、烧伤康复等学科为主研方向的专科康复中心集群，和以综合外科、老年、孕产、儿童、五官、肿瘤、心理等专业为拓展方向的综合康复专科领域；根据病种康复目标和治疗内涵设置相对应的专病治疗中心集群与负责总协调、补充的综合治疗专科。专科康复中心链接对应的专病治疗中心，集中开展伤病诊治、功能评估、方案制定、康复评价、科研教学等工作。医师、治疗师、护士形成合力，以伤患为中心，紧密协作实施“靶向治疗、精准康复”，不断提高康复质量、增强康复效率、减少康复费用、提升康复效益。

3.1 专科康复中心的设置

专科康复中心设置党支部，设主任1名担任学科带头人，在支部领导下负责中心统筹管理；下设医疗副主任(病区主任)、治疗副主任(兼专病治疗中心治疗师长)、护士长，协助中心主任分别负责中心临床诊疗、康复治疗、康复护理的业务管理和技术引领。中心根据亚专业分病区，病区内按方向设组，与对应专病治疗团队紧密协作开展医疗康复工作。

3.2 专病治疗中心的设置

对应设置颅脑神经损伤、脊髓神经损伤、心肺脑血管疾病、骨关节运动损伤、手足、烧伤等专病治疗中心和综合治疗中心。综合治疗中心成立党支部，设主任1名担任学科带头人，在支部领导下负责统筹、督导、评价各专病治疗中心协作和发展，同时负责完成综合康复专科的治疗，以及共用大型治疗设备设施及特殊治疗技术的统筹安排，并根据各专业治疗内涵发展情况，适时拓展分设新的专病治疗中心。各专病治疗中心的治疗师长兼任专科康复中心副主任，工作绩效评价受双重管理，负责组织专病治疗团队与专科康复中心医护人员紧密协作，为伤患提供优质高效诊疗服务。

3.3 新工作模式的实践意义

按病种相关、相对集中原则设立专病治疗中心，有助于让医康深度融合、团队协作熟练、治疗效率提升、效益责任共担、病案资料共享、科研创新基础更加扎实，更有利于培养人才、打造学科康复品牌。

3.3.1 促进医康护深度融合 “专科康复中心+专病治疗中心”模式下，医护治形成更紧密协作团队，以伤患为中心，从入院到出院，实现全维全程跟进、评估康复效果。三方及时掌握、共享患者病情变化情况，随时沟通调整诊疗方案。立足专科专病开展康复诊疗、研究、培养的医务人员将实现业有所长、术有所精。医院也将鼓励加入、创办有影响力的学会组织，培养更多名医、名刀、名治、名护，打造国家、省、市重点学科和区域平台，不断引领卫生医保政策创新改革，康复事业规范有序发展。

3.3.2 促进医务人员全面发展 “专科康复中心+专病治疗中心”更有利于医务人员能力培养和成长规划。初到康复医院工作临床医师、护士或专科医师、护士，很难立即胜任康复专科的诊疗、护理工作需求，需尽快实现身份转变和康复能力提升。初级职称的医师、治疗师和护士，需有计划地安排在各专科康复中心和专病治疗中心轮转，主要提升综合康复技能，并逐步形成执业发展意向。中级职称的医务人员，按照“医院规划、学科需求、个人意愿”为导向，逐步定向发展专科诊疗、治疗、护理康复技术，形成执业发展方向。高级职称和部分高年资中级职称医务人员中具备较强管理能力者，可作为各中心管理人才选任或储备，也可到医院行政管理岗任职。新模式下，医务人员职业发展路径呈现梯次晋升，更加清晰规范，便于医院逐级选拔优秀的人才进行培养、任用，也有利于更多优秀人才参与到医院管理和建设中来。

3.3.3 提升卫生资源经济效益 紧密协作能促进医治护配合更加熟练。医师、护士对不同伤患的治疗方案不断总结提炼，在不断强化自身康复技能的同时，也有利于开展病种康复临床路径研究和康复技术科研工作；治疗师能进一步提升病种治疗操作的规范性熟练度，有利于开展病种治疗技术研发，也可对适合增加频次的治疗项目开展一天多次或夜间治疗，提升治疗成效，压缩住院时间，在“靶向治疗、精准康复”的理念下，节约国家及患者康复诊疗费用，提升伤患康复诊疗体验和服务满意度。同时，新模式下各专科康复中心和专病治疗中心将形成良性竞争机制，有利于医院通过定期经济效益情况分析，对各中心的人、财、物进行调整配置。如根据医院、学科发展态势，对个别中心进行撤、并、拆、改；根据干部履职尽责考核评价进行人才调、转、任、免，以实现各类资源优化配置，增强干事创业积极性，促进全院各项业务提质增效，最终实现医院全面工作高质量发展。

4 讨论与建议

医院的高质量发展最终是人的全面发展。本文提出的以人为本、医康融合的工作模式，是以“专科康复中心+专病治疗中心”为核心，突出临床专科，落脚专业病种，将专科康复医师、护士与相应病种方向的物理治疗、作业治疗、言语治疗、中医治疗师形成团队，共同制定和实施个体化评估和治疗方案，符合临床康复一体化的医康融合发展理念[20-21]。“专科康复中心+专病治疗中心”设置，有别于综合医院康复科和其他临床科室的关系(康复是临床医疗的补充)，也有别于综合医院康复科内临床医疗版块和康复治疗版块的关系(多病种对应单一治疗单元)，而是通过资源有效配置以促进康复诊疗技术朝着专科、亚专科方向发展，有效提高医疗康复服务水平。

新时期三级康复医院的高质量发展应坚持以人为本，从提升患者满意度和医务人员满意度两个方面不断改进各项工作。随着我国康复医学的快速发展，现代康复医疗机构专业技术人员配置不足，康复专业分工不细致，很多高校和医院是混合式培养模式已不适应康复事业发展需求[15]。专病治疗中心以病种诊疗需求为导向，能更深入研究病种诊疗过程中物理治疗、作业治疗、言语治疗、中医治疗、心理治疗、辅具工程等专业价值和服务内涵，不断发展提升康复治疗技术，提高医务人员诊治能力，以满足伤患日益增长的康复服务需求。习近平总书记在第二十八次中共中央政治局集体学习中指出：“社会保障关乎人民最关心、最直接、最现实的利益问题，要为广大人民群众提供更可靠、更充分的保障，不断满足人民群众多层次多样化需求。”新时期三级康复医院工作模式，是把以人民为中心的发展思想落到实际工作中的重要体现。

高水平三级康复医院是我国康复事业的开拓者和风向标，必须为促进康复技术水平、提升康复资源效益、引领康复科技创新、促进康复诊疗规范、推动康复事业高质量发展作出积极贡献。我们将积极响应国家号召和时代呼声，加强自身建设，创新理念，不断提升康复服务能力，为推动我国康复事业高质量发展，为广大人民群众提供优质康复诊疗服务而不懈努力。