CO2 点阵激光的两种不同参数设定治疗面部白癜风的疗效比较

吴树毅

（中山市中医院，广东 中山 528400）

白癜风是临床常见的获得性色素脱失性疾病，可发生于任何年龄阶段，而发生于面部暴露部位的皮损，严重影响了患者的容貌，损害了患者的正常社交和的身心健康［1］。白癜风易诊断难治疗，其治疗方法包括药物治疗、外科治疗和物理治疗等。近年来较多文献报道CO2点阵激光辅助药物或窄谱中波紫外线治疗白癜风提高了白斑的复色率，CO2点阵激光干预白癜风是当前研究的热点［2，3］，但对于CO2点阵激光治疗参数尚未有规范、统一的标准，鲜见关于CO2点阵激光在不同参数下对白癜风复色研究方面的文献报道，因此笔者团队于2019 年1 月至2020 年3 月观察对同一CO2点阵激光设备采用高能量、高密度和低能量、低密度两种参数治疗面部白癜风的疗效比较，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例均来自广东省中山市中医院皮肤科门诊的面部白癜风患者。入选标准：① 年龄（18 ～60）岁；② 符合稳定期白癜风的诊断标准［4］；③ 患者知情同意并能配合随访。剔除标准：① 合并严重心脑血管、肝、肾疾病；② 合并精神病；③ 凝血功能障碍；④ 神经系统疾病；⑤ 甲状腺功能异常；⑥ 免疫缺陷性疾病者；⑦ 近3 月内曾对白癜风进行系统或局部治疗者；⑧ 治疗部位合并其他皮肤病，如湿疹、银屑病或感染等影响治疗和观察效果；⑨妊娠或哺乳期妇女；⑩ 自行终止治疗或失访者。67例患者随机分为两组：观察组35 例，男19 例，女16 例，年龄（18 ～60）岁，平均年龄（33.94±11.70）岁，病程（2 ～8）年，平均病程（4.25±1.47）年。Fitzpatrick 皮肤分型，Ⅲ型18 例，Ⅳ型17 例。对照组32 例，男15 例，女17 例，年龄（22 ～56）岁，平均年龄（36.72±10.55）岁，病程（1.5 ～6）年，平均病程（4.27±1.33）年。Fitzpatrick 皮肤分型，Ⅲ型15 例，Ⅳ型17 例。两组患者的性别、年龄、病程、皮肤分型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。经医院伦理委员会审核同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者均口服醋酸泼尼松片（国药准字H33021207，浙江仙琚制药股份有限公司）10 mg/d 及外用0.02%丙酸氯倍他索乳膏（国药准字H34023860，福元药业股份有限公司），2 次/d，疗程3 个月。激光治疗前行治疗区域皮肤表面麻醉：清洁白斑处皮肤，外涂5%复方利多卡乳膏（国药准字H20063466，同方药业集团有限公司）于白斑及其周围1cm 范围的皮肤表面，厚度约2mm，覆盖保鲜膜进行封包30min，然后清除治疗区域表面的利多卡因乳膏，75%医用酒精消毒皮肤并用棉球拭干，眼睛予佩戴眼罩保护。

设置CO2点阵激光（型号：CHX-100H，武汉高科恒大光电有限公司，额定光功率20W，点阵扫描能量10 mJ ～250mJ，最大扫描面积15mm×15mm。）观察组治疗参数：点阵模式，100 mJ /cm2，密度6.25%，依白斑大小及其边缘外5mm 范围区域皮肤进行均匀扫描一遍，以可见密集点状结痂，或创面有点状出血，或渗液，或白斑周围皮肤出现发红肿胀为终点反应，激光治疗后创面立即予0.02%丙酸氯倍他索乳膏均匀外涂，厚度约1mm，依涂药的形状和大小，覆盖保鲜膜进行封包2 小时，然后去除保鲜膜，治疗当天晚上创面予无菌生理盐水清洗干净，轻轻拭去药痂，无菌干纱布蘸干水分后再外涂0.02%丙酸氯倍他索乳膏，厚度约（0.5 ～1）mm，以后每天早、晚外涂药膏一次。在创面脱痂前，清洁皮肤后再涂药膏；对照组：设置CO2点阵激光治疗参数为：点阵模式，50 mJ /cm2，密度1.56%，依白斑大小及其边缘外5mm 范围区域皮肤进行均匀扫描一遍，以可见较多点状结痂或白斑周围皮肤出现发红肿胀为终点反应，激光治疗后创面予0.02%丙酸氯倍他索乳膏封包及外用的方法同观察组。两组患者均每月进行一次CO2点阵激光治疗，共3 次。

1.3 观察和评价指标 ① 临床疗效［5］：疗效评估至少2 名副主任医师观察者进行评分，根据白斑复色的面积，采用四级评分法：痊愈、显效、有效和无效。痊愈：白斑完全消失，肤色恢复正常；显效：白斑缩小，复色面积≥50%；有效：10%≤复色面积＜50%；无效：白斑无缩小或扩大。总有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。② 复色时间：记录以白斑缩小或色素岛出现作为标准的时间。③ 不良反应：观察并记录两组不良反应发生的情况。系统指标：血常规、肝肾功能、血钠、血钾、血钙。局部反应包括红肿、出血、疼痛、继发感染、瘢痕、同形反应等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 软件，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；等级资料用秩和检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 在3 个月治疗后，观察组总有效率为80.00%，对照组总有效率为56.25%，两组总有效率比较差异有统计学意义（Z=-1.968，P=0.049）。见表1。

表1 两组临床疗效比较［n（%）］

2.2 复色时间比较 观察组复色早于对照组，观察组平均复色时间为（24.60±3.73）天，对照组为（28.53±2.55）天，两组比较差异有统计学意义（t=4.9901，P=0.001）。见图1。

图1 两组复色情况

2.3 不良反应 两组患者均无出现同形反应，无瘢痕形成。红肿、疼痛和出血是治疗过程中常见的不良反应，两组比较差异无统计学意义（χ2=2.053，P=0.152），详见表2。红肿、疼痛和出血等不良反应，无需特别处理均可自行缓解，不中断治疗。治疗组1例患者出现复发性单纯疱疹病毒感染，经抗病毒治疗后痊愈。两组患者治疗前和治疗后血常规、肝肾功能、血钠、血钾、血钙等均无异常。

表2 两组不良反应比较（n，%）

3 讨论

白癜风的发病机制迄今尚未完全明确，目前主流学说是自身免疫学说，该学说认为白癜风可能是迟发型超敏反应的自身免疫性疾病，干扰素-γ、肿瘤坏死因子-α、白介素-15、白介素-17 及趋化因子CCL22 等多种细胞因子参与了白癜风的发病过程［6］，皮损部位黑素及黑素细胞缺如，基底层朗格汉斯细胞增加，周围伴有淋巴细胞，以及异常的免疫反应导致病情反复与加重，给临床治疗带来了很大的困难。研究报道［2-7］显示CO2点阵激光治疗白癜风，操作方便且具有良好的安全性和疗效，CO2点阵激光扫描后产生大量的微小激光治疗区，刺激基底层和外毛根鞘部的黑素细胞前体细胞的活化、增殖和迁移，改变白斑部位的细胞因子、生长因子聚集和微循环，促进白斑复色，Doghaim 等［8］的研究发现，经CO2点阵激光治疗后的白斑，其HE 染色的病理组织切片中有显著黑色素。本研究中，在激光治疗的同时，口服小剂量泼尼松片和外用丙酸氯倍他索乳膏，可尽快控制应激反应和自身免疫介导的黑色素细胞损伤和凋亡，稳定病情，避免白斑扩大，以提高临床疗效［9］。

在本研究中，观察组的总有效率达80%，对照组总有效率达56.25%，观察组和对照组平均复色时间分别为（24.60±3.73）天和（28.53±2.55）天，但观察组的治疗总有效率高于对照组，复色时间短于对照组，说明高能量、高密度的激光参数在白癜风的复色治疗中有更高的效率。分析其原因可能有：① 点阵激光治疗其终点反应为治疗区红肿、密集点状结痂，当其穿透深达真皮乳头层时可损伤小血管引起点状出血，而人体皮肤的黑素细胞主要在基底层下方及基底层细胞之间，以及皮下组织毛囊外毛根鞘，T 淋巴细胞主要位于真皮，高能量、高密度的激光输出作用于表皮后，具有更深的穿透性和数量更多的微孔，更有利于DOPA 阴性的黑素细胞和黑素干细胞的激活、增殖、迁移，同时增强药物的透皮吸收，使药物能渗透得更深更均匀，更有效地作用于黑素细胞和T 淋巴细胞［5、10］。② 有研究显示白癜风皮损处角质形成细胞、黑素细胞及郎格罕细胞存在结构异常、角质层板层脂膜结构紊乱、皮肤屏障功能障碍的情况［11、12］，高能量和高密度的CO2点阵激光可通过强烈的热效应最大化地重塑皮肤结构，增加局部血流量，改善皮肤新陈代谢，促进皮损复色［5、7］。③CO2点阵激光通过治疗性皮肤创伤诱导白癜风复色，只有达到足够程度的皮肤创伤才能有效启动创伤修复机制，高能量、高密度的激光参数具有更好的创伤诱导性，可增强治疗部位血液循环及细胞营养供给，激活毛囊或表皮黑素干细胞，促进伤口周围基底层角质形成细胞、血管内皮细胞和成纤维细胞分泌趋化因子，促使黑素细胞或黑素干细胞向白斑区移行［13、14］。

CO2点阵激光的基本原理是点阵式光热作用（Fractional photothermolysis，FP）理论，通过产生多个点阵样排列的微小光束作用于皮肤，形成直径为（50 ～100）μm，穿透深度为（200 ～500）μm，间隔（200 ～300）μm 的微热损伤区（Microscopic thermal zones，MTZs），在Ⅲ、Ⅳ型皮肤中，如果MTZ 直径≤500μm，则创面一般可以完全愈合而不留瘢痕［15］。本研究中，CO2点阵激光采用1 次扫描，避免了同一位点同时多回合治疗的情况，无过度热损伤，未能引发真皮的成纤维细胞过度增生和功能亢进而产生瘢痕，因此观察组病例在治疗结束后的随访中未产生瘢痕。CO2点阵激光治疗间隔为4 周一次，与表皮更替时间28 天一致，激光光束微小，在每个MTZ 周围仍保留有未损伤的皮肤组织，在治疗的间隔周期内表皮有充分的时间能得以修复，创伤较小，愈合速度较快。在治疗过程中，观察组因激光的能量及密度较高，红肿、出血和疼痛是较常见的不良反应，但是均可自然缓解而不中断治疗。对照组的能量和密度较观察组低，不良反应相对更少更轻。

综上所述，高能量、高密度的CO2点阵激光参数能更有效促进白癜风复色，短期疗效显著，其不良反应均为短期自限性，可作为白癜风较佳的临床治疗方案。但是本研究样本量偏少，还需要进一步扩大样本量，以进一步探讨其临床疗效和最佳治疗剂量。