大疱性类天疱疮中医诊疗古今进展

王金容，杨雪松，张佩莲，杨 瑾，欧阳晓勇，叶建州

（云南省中医医院.云南省中医皮肤病专科医院，云南 昆明 650021）

大疱性类天疱疮（Bullous pemphigiod，BP）是一种表皮下大疱性皮肤病，属于自身免疫性疾病，临床上以躯干、四肢红斑或正常皮肤上见尼氏征（Nikolsky 征）阴性大疱为特点，黏膜受累少见。本病多见于老年人，病程长、病情顽固、易反复发作，明显影响患者身心健康和生活质量，是皮肤科重症、难治性疾病。属于中医学“天疱疮、天泡疮、火赤疮”等范畴［1］，《疡科心得集·卷下》记载：“天泡疮者，形如水泡……故名天泡”。

1 中医病因病机

中医古籍诸医家对“天泡疮”的病因病机有着多种多样的阐述，最早记载见于汉代，《华佗神方》曰：“天泡疮生于头面及遍生手足之间”，但到明代以后才有专门对该病的具体定义、病因病机、临床表现和治疗的记载，明代《外科正宗·天疱》曰：“天泡者，乃心火妄动，脾湿随之……”《外科枢要·论天泡疮》曰：“天泡疮属元气不足，邪气所乘……受症在肝肾二经……”《景岳全书·天泡疮》曰：“天泡疮……乃太阴阳明风热所致……”。清代《彤园医书·外科》曰：“火赤天疱乃由心火妄动，或感暑热火邪，入肺伏结而成”。等［1-3］。

现代医家认为本病是由于心火妄动，脾虚湿邪内蕴，复感风湿暑热之邪，内外合邪，熏蒸不解，外越肌肤而发；或久病湿热化燥，耗气伤津，气阴两伤而致。因此本病发生主要为脾虚湿热蕴结肌肤所致，其中病邪为湿、毒、热三邪，与肺、脾、心、肾有关［2，4］。赵炳南［5，6］认为“湿”邪始终贯穿本病的整个病程，从“湿”论治是“天疱疮”治疗的基本原则，根据湿邪产生等病因不同，治疗上各有侧重，但始终离不开从湿论治。朱仁康［7，8］认为“火毒”在外科疮疡的形成和发展中占重要地位，热毒蕴结是主要病机，分为阴毒、阳毒，阳毒是外感所致热毒炽盛之象，多为实热证，以清热解毒为法；阴毒则由于情志内伤，肝气不舒而郁结，五志过极化火，而致火毒疮疡，易出现灼伤阴津、阴虚火旺之象，治宜滋阴降火，不得以苦寒治之。

2 临床表现

全身出现大小不等厚壁水疱，破溃形成糜烂面、结痂，发无定处，可累及全身，感瘙痒、疼痛难耐的大疱性皮肤病［1，9，10］。现代医学典型皮损为红斑或正常皮肤的基础上大小不等张力性水疱、大疱，疱壁厚，疱液澄清或少数呈血性，Nikolsky 征阴性，水疱不断新生、结痂、愈合，伴不同程度瘙痒；好发于躯干、四肢屈侧、腹股沟、腋下，约25%病人口腔黏膜可受累，黏膜受累少且轻微，多见于60 岁以上老年人［11，12］。实验室检查：血常规示嗜酸性粒细胞不同程度升高。组织病理学：表皮下水疱或者裂隙，疱内嗜酸性粒细胞浸润，真皮层血管周围淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润。直接免疫荧光（DIF）检查：基底膜带IgG 和（或） C3线状沉积，少数伴发IgM 或IgA 沉积。ELISA检查：血清存在抗基底膜带特异性抗体（BP180、BP230）。盐裂皮肤DIF 显示IgG 和（或）C3线状沉积于表皮侧［11，12］。

3 中医药治疗

3.1 辨证论治 根据古籍回顾、各家临床经验，该病辨证为五型：热毒炽盛证、心火脾湿证、湿热蕴结证、脾虚湿蕴证、气阴两伤证，具体辨证论治如下：

3.1.1 热毒炽盛证［2，6，13-17］起病急骤，红斑、水疱迅速增多，糜烂面鲜红，渗出多，或上覆黄痂，感灼热、痒痛；伴口渴，烦躁不安，大便干，小便黄；舌红绛，苔黄，脉数或弦滑。《疡科心得集》指出“火赤疮”治宜“清热凉血”。治法：清热凉血、清营解毒。方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤［14-18］或解毒凉血汤［6］加减。犀角地黄汤合黄连解毒汤方中水牛角、生地黄、白茅根清热凉血；莲子心清热，引火下行；生石膏、天花粉清热生津；紫花地丁、黄连、黄芩、黄柏、栀子、金银花泻火解毒；甘草清火解毒。

3.1.2 心火脾湿证［2，6，13-16，19，20］全身燎浆水疱，新疱不断，糜烂面色红，疱壁紧张，结痂而不易脱落，口腔黏膜糜烂；伴乏力疲倦，腹胀不适，或口渴心烦，便溏，小便黄；舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或数。禤国维教授［21］认为急性发病期以祛邪为主，以清热解毒除湿为主，兼顾脾虚。治法：清热除湿、泻心健脾。方药：清脾除湿饮［2，6，14，15，20，22］加减。方中茯苓、白术健脾化湿；黄芩、栀子清热燥湿；泽泻、茵陈清热利湿；生地黄、麦冬、牡丹皮清热凉血、生津；淡竹叶、灯芯草清心泻热；枳壳行气燥湿。

3.1.3 湿热内蕴或毒蕴［2，13，16，19，22-24］新疱不断，糜烂面色红，疱破裂后有渗出，伴见疲倦乏力，全身困重，不渴，小便正常；舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒、除湿。方药：除湿解毒汤［23，24］加减。方中金银花、连翘清热解毒；栀子、黄芩清热泻火解毒；生地黄清热凉血生津；茯苓淡渗利湿；白术健脾化湿；苍术健脾燥湿；黄芪益气利湿；甘草清火解毒。

3.1.4 脾虚湿蕴证［2，13-17］水疱壁松弛，基底色淡红，糜烂面大或成片，结痂较厚，不易脱落；口渴不欲饮，或全身困重、疲倦乏力，便溏不爽；舌淡胖，苔白腻，脉沉缓或沉滑。治法：健脾化湿、佐以清热。方药：除湿胃苓汤合参苓白术散［2，14-18，22］加减。方中党参益气健脾；白术健脾燥湿；茯苓、猪苓淡渗利湿健脾；茵陈、车前草清热利湿；黄芩、黄柏清热解毒燥湿；冬瓜皮、泽泻利湿消肿；枳壳行气燥湿。

3.1.5 气阴两伤证［2，6，14，15，19］病程日久，一般为BP 恢复期，少许新发水疱或无新发水疱，结痂脱落，瘙痒夜尤甚，烦躁不安，口干咽燥，五心烦热，汗出口渴，不欲多饮，疲倦乏力，短气懒言；舌质淡红，苔少或无苔，脉沉细。治法：益气养阴、清热解毒。方药：解毒养阴汤［2，6，14］加减。北沙参、南沙参、玄参、天冬、麦冬、玉竹、石斛、西洋参益气清热养阴；金银花、蒲公英清热解毒；丹参凉血活血。加减：渗出多加萹蓄、萆薢；瘙痒明显加白鲜皮、地肤子、刺蒺藜；大便干燥、便秘者加大黄；皮损色红加牡丹皮、赤芍；口腔黏膜糜烂者加金雀花、藏青果。

3.2 外治法 中医外治法以BP 患者病情、皮损等情况为基础进行辨证论治，总体治疗原则为保护创面、预防感染、促进愈合［25］。张力性水疱未破时，可消毒后用无菌注射器抽出疱液，但疱壁尽量保留，以促进愈合，预防感染［15］。瘙痒剧烈者，无明显糜烂面、渗出患者，可用祛风止痒散（药物组成花椒、透骨草、茵陈、苦参各等分）煎汤湿敷以祛风除湿止痒。水疱破溃形成糜烂面、渗出较多时，可用消炎止痒散（药物组成白头翁、苦参、龙胆草、仙鹤草各等分）以清热解毒除湿，可酌情加黄柏、马齿苋等中药煎汤湿敷，湿敷后用院内紫莲膏、紫草油或医用凡士林纱布持续湿润、保护糜烂面，或三黄散软膏外敷以清热解毒、消肿止痛，加速糜烂面愈合［26，27］。皮损结厚痂者，可用紫莲膏、化毒散膏、黄连粉或青白散调植物油外敷，除去厚痂［15］；或者使用润肤止痒散（药物组成透骨草、茵陈、藿香、香薷各等分）等清热解毒润肤中药煎汤湿敷后去痂，去痂后用院内紫莲膏、紫草油或医用凡士林纱布持续湿润保护糜烂面，或三黄散软膏外敷以清热解毒、消肿止痛，加速糜烂面愈合。口腔黏膜受累者含服金莲花片，或金银花、生甘草、淡竹叶、黄连等煎水含漱［6］，或康复新液含漱以养阴生肌、通利血脉，促进愈合［28］。

3.3 中成药 临床上用于治疗BP 的中成药很少，一般是根据患者病情辩证论治选择具体药物。BP 有5个中医证型，其中临床中以湿热毒蕴最为常见，郝春艳等［29］就湿毒清胶囊配合激素治疗BP 进行疗效观察，湿毒清胶囊具有滋阴清热、化湿解毒、养血润燥之功［30］，联合激素治疗BP 效显著。冯瑞瑶等［23］用具有清热除湿、泻火解毒之功的解毒除湿颗粒联合醋酸泼尼松治疗湿热毒蕴型BP，能改善大疱性类天疱疮疾病面积指数评分（Bullous pemphigoid disease area index，BPDAI），并有利于激素顺利减量。李志英［31］、陈金穆等［32］采用张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的治则，研究金匮肾气丸联合糖皮质激素治疗BP，能减轻药物副作用，提高疗效。

3.4 辨证施护 BP 多为60 岁以上老年人，患者常伴有基础疾病，瘙痒剧烈，严重影响患者生活及精神健康，因此要给予患者耐心的解释和心理疏导，树立战胜疾病的信心和精神。另外饮食护理也占有重要地位，药食同源，调理脾胃，以培土生金，而肺主皮毛，脾胃运化正常皮肤疾病更易于治愈。热毒炽盛、心火脾湿证型患者，嘱进食清心解毒的食物，如莲子汤、绿豆汤及新鲜蔬菜；脾虚湿蕴证型患者应进食健脾益气除湿的食物，如薏苡仁粥、芡实粥等；气阴两伤证患者应进食益气养阴扶正的食物，如山药粥、桂圆肉等。忌食不易消化的食物，避免进食辛辣刺激的食物［14］。

4 小结

由于BP 发病机制尚不明确，糖皮质激素作为BP 治疗的首选药物，根据病人病情的严重程度，可联合免疫抑制剂、丙种球蛋白、生物制剂等治疗，但由于大部分患者为老年人，常伴有基础疾病，因此在疗效、药物不良反应等方面尚存在较多问题。BP 治疗加入中医药可以提高疗效、减轻药物副作用、便于激素顺利减量、提高患者生活质量，一些轻症BP 在激素外治基础上加入中药就可控制病情。因此我们需要进一步探索中医药在BP 中的治疗作用和作用机制，进一步扩展中医药的应用，为临床治疗多提供一个可选择性手段。