超声三维斑点追踪成像评价心复宁Ⅳ号防治乳腺癌患者化疗所致心肌毒性的应用效果

赵 夏 庄 磊 陈鹏飞 曾利元

1.广东祈福医院超声科，广东广州 511495；2.广东祈福医院肿瘤科，广东广州 511495；3.广东祈福医院乳腺心胸外科，广东广州 511495

蒽环类化疗药物是乳腺癌化疗中常用药物，但蒽环类化疗药物具有一定的心肌毒性，限制了其临床应用。研究报道心复宁Ⅳ号在心力衰竭的治疗中具有作用，该药是依据中西医理论由陕西中医学院研制的中药复方，广东祈福医院制剂室自制制剂心复宁Ⅳ号颗粒（批准文号：粤药制字Z20120007）具有强心、扩血管、增加冠脉血流量、抗心律失常等作用，对乳腺癌化疗所致心肌毒性可能具有预防作用。超声实时三维斑点追踪成像技术能实时跟踪心肌运动的空间位置，在定量评价心脏的整体功能和心肌应变参数方有应用价值。本研究应用超声实时三维斑点追踪成像技术，评价心复宁Ⅳ号防治乳腺癌患者心肌毒性的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年5月广东祈福医院收治并行手术治疗、术后化疗的60 例乳腺癌患者作为研究对象，根据治疗方法不同将其分为对照组与研究组，每组各30 例。对照组中，年龄37～60 岁，平均（48.69±3.27）岁；手术类型：保乳术5 例、改良乳腺癌根治术25 例。研究组中，年龄38～60 岁，平均（48.42±3.37）岁；手术类型：保乳术6 例、改良乳腺癌根治术24 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者及家属均知情同意。纳入标准：①乳腺癌术后化疗方案为环磷酰胺加表柔比星，化疗为6个周期；②乳腺癌患者化疗前均行血液生化指标、心肌酶谱、常规超声心动图等检查，结果均正常；③化疗前左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞55%；④乳腺癌患者均无术前化疗、放疗等相关治疗。排除标准：①已确诊为冠心病，既往病史伴有原发性心肌病、心肌梗死、先天性心脏病、糖尿病、高脂血症、高血压病者；②乳腺癌患者术后化疗前超声心动图监测LVEF＜50%；③既往治疗使用心脏类药物者；④因病情恶化更改方案或者个人中途放弃治疗者；⑤超声影像的质量欠佳者；⑥已发生远处转移或者伴有多处转移者。

1.2 方法

（1）用药方法：对照组患者采用6 周期环磷酰胺加表柔比星化疗方案，研究组在对照组的基础上加用心复宁Ⅳ号治疗。心复宁Ⅳ号由广东祈福医院自制颗粒冲剂（规格：10 g/袋），10 g/次，开水冲服，3 次/d。

（2）诊断方法：所有患者均在化疗前、化疗2、4 及6 周期后行常规超声心动图与实时三维斑点追踪成像技术（real-time three-dimensional speckle tracking imaging，RT3D-STI）检查。设备：超声心动图仪（美国Philips 公司，型号：EPIQ 7C），二维探头为S5-1，频率为1～5 MHz；三维探头为X5-1，频率为1～5 MHz。①两组受检者监测前均调整为左侧卧位，平静呼吸，后应用二维探头S5-1，获取标准胸骨旁左心室长轴切面、心尖四腔心切面。分别在受检者胸骨旁左心室长轴切面测量左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVEDs）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd） 数据；后在心尖四腔心切面使用脉冲多普勒（pulse-wave Doppler，PW）、组织多普勒（Doppler tissue imaging，DTI）测量获取受检者二尖瓣舒张早期峰值流速（E）、二尖瓣舒张晚期峰值流速（A）、二尖瓣环舒张早期心肌运动峰值（Em）、二尖瓣环舒张晚期心肌运动峰值（Am）；再之后使用Simpson′s 法测量两组受检者的左心室收缩末期容积（left ventricular end systolic volume，LVESV）、左心室舒张末期容积（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、LVEF。②切换为三维探头为X5-1，同步连接心电图，后在两组受检者的心尖四腔心切面完整清晰地显像左心室心内膜面，确保拼接无误，同时启动全容积成像，测量时叮嘱患者屏住呼吸，收集连续4 个心动周期图像，采集每例受检者3 幅3D 动态图像并保存。图像均使用Tomtec 软件脱机分析，于图像数据库中择取清晰图像进入4D LV-Analysis 模式，通过软件的自动跟踪功能描记受检者心内膜，据描记情况手动校正调整，利用软件分析程序，获得受检者的左心室三维参数，包括三维应变（three dimensional strain，3DS）、整体径向应变（global radial strain，GRS）、整体纵向应变（global longitudinal strain，GLS）、整体圆周应变（global circumferential strain，GCS）、左心室扭转角度（left ventricular torsion angle，LVtw）、三维左心室射血分数（three dimensional left ventricular ejection fraction，3D-LVEF）（图1～2），之后经计算获得心肌综合指数（myocardial composite index，MCI），MCI=GLS×LVtw。上述图像的采集、检查与分析均由同一高年资且经验丰富的影像学医师进行。

图1 使用Tomtec 软件跟踪描记左心室不同心动周期的心内膜面

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者常规超声参数的比较

图2 化疗前后左心室GLS 曲线与牛眼图

化疗前，两组患者的LVEDs、LVEDd、LVESV、LVEDV、LVEF、Em、E/A、Em/Am 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；化疗2、4、6 周期后，研究组患者的LVEDs、LVEDd、LVESV、LVEDV、LVEF、Em、E/A、Em/Am与化疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；化疗2、4、6 周期后，对照组患者的LVEDs、LVEDd、LVESV、LVEDV、LVEF 与化疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；化疗6 周期后，对照组患者的Em、E/A、Em/Am低于化疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；化疗2、4、6周期后，两组患者的LVEDs、LVEDd、LVESV、LVEDV、LVEF 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；化疗6 周期后，研究组患者的Em、E/A、Em/Am 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者常规超声参数的比较（±s）

2.2 两组患者RT3D-STI 参数的比较

化疗前、化疗2、4、6 周期后，两组患者的GCS、GRS 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；化疗2、4、6周期后，研究组患者的3DS、GCS、GLS、GRS、LVtw、3D-LVEF、MCI 与化疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者化疗2 周期后的LVtw 高于对照组，MCI 低于对照组；化疗4 周期后的LVtw 高于对照组，3DS、GLS、MCI 低 于 对 照 组；化 疗6 周 期 后 的LVtw、3D-LVEF 高于对照组，3DS、GLS、MCI 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者化疗2周期后的LVtw 低于化疗前，MCI 高于化疗前；化疗4 周期后的LVtw 低于化疗前，3DS、GLS、MCI 高于化疗前；化疗6 周期后的LVtw、3D-LVEF 低于化疗前，3DS、GLS、MCI 高于化疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者RT3D-STI 参数的比较（±s）

3 讨论

乳腺癌为女性发病率较高的恶性肿瘤，且好发于40～50 岁年龄段，临床调查发现近年来该症发病率呈年轻化趋势。相关文献报道蒽环类乳腺癌化疗药物所导致心脏毒性的程度与化疗药总累积剂量密切相关，且随心脏毒性的增加，乳腺癌患者心脏产生的不可逆性损伤也随之加重，因此需探寻强而有效的药物预防化疗药所致的心肌毒性。

目前乳腺癌患者化疗所致心肌毒性的评价指标多集中在左室射血分数、心电图、血清标志物指标、放射性核素心血管造影等大体指标，缺乏敏感性、准确性和早期性，一旦发现射血分数减低，心肌已处于不可逆损伤状态。近来诞生的实时三维斑点追踪成像通过追踪心肌斑点的运动轨迹计算相应的心肌应变量参数，是评价心肌早期损害的敏感指标，因此本研究应用该新型技术定量评价乳腺癌患者治疗前后的心肌毒性。本研究结果显示，研究组患者化疗6 周期后的Em、E/A、Em/Am 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者化疗2 周期后的LVtw 高于对照组，MCI 低于对照组；化疗4 周期后的LVtw 高于对照组，3DS、GLS、MCI 低于对照组；化疗6 周期后LVtw、3D-LVEF 高于对照组，3DS、GLS 与MCI 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示心复宁Ⅳ号防治乳腺癌患者化疗所致心肌毒性的效果明显，且通过RT3D-ST 能在患者射血分数尚正常的条件下就能准确监测患者心肌损害的程度，及时采取干预措施降低心肌毒性对化疗效果的影响。

乳腺癌患者术后通过蒽环类化疗药物进行治疗，其心脏扭转力学指标下降的原因在于蒽环类化疗药会通过激活钙蛋白酶，以此诱导肌动蛋白降解，从而导致肌丝紊乱。除此之外心脏扭转力学指标与动物模型中的肌动蛋白异构体的透壁梯度严密相关，因而早期功能肌节结构的细胞水平破坏时，左心室的心内膜、心外膜均会受影响。心内膜下以纵向走行心肌为主，当其出现功能异常时，首先GLS 会减小，而反映左心室扭转的LVtw 则主要受心外膜纤维控制，MCI 作为评价GLS 与LVtw 的联合性指标，比GLS 与LVtw 更为敏感。因此通过RT3D-ST 能有效监测患者左室心肌损害程度，准确监测心复宁Ⅳ号防治乳腺癌患者化疗所致心肌毒性的效果。

综上所述，临床采用心复宁Ⅳ号防治乳腺癌患者化疗所致心肌毒性的效果明显，且通过常规超声心动图与RT3D-ST 能准确监测患者左室心肌早期损害程度，及时采取干预措施，促进化疗疗程顺利完成。