血浆输注治疗一氧化碳中毒迟发性脑病的临床效果

姬晓昙 卢启秀 颜丙旺 王理祥 刘厚林

山东省济宁市第一人民医院神经内科，山东济宁 272000

一氧化碳是一种无色、无味、无刺激性的有毒气体，由碳基燃料不完全燃烧产生。其进入人体后与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，导致血红蛋白失去携氧能力，从而引起机体组织器官的缺氧，产生一氧化碳中毒表现。全球流行病学数据显示，目前全世界一氧化碳中毒的累计发病率和死亡率分别为137/百万和4.6/百万。值得关注的是，一氧化碳中毒是我国北方最常见的中毒方式。一氧化碳中毒迟发性脑病（delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning，DEACMP）是指急性一氧化碳中毒患者，在临床症状短暂改善，经过数天或数周的“假愈期”后，出现的一组神经精神障碍的疾病。其常见的神经症状包括计算力障碍，记忆力丧失，语言障碍，肌张力障碍，定向障碍，帕金森综合征等。DEACMP 预后差，给患者个人及家庭、社会带来了巨大的经济负担。目前，临床上对于DEACMP 的治疗，主要采用高压氧治疗方法。其可以提高脑组织中的血氧水平，有益于损伤脑细胞的修复，但临床效果并不一致。本研究探讨血浆输注治疗DEACMP 的临床效果，以期为该病治疗提供新的思路，进一步指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月至2021年5月济宁市第一人民医院收治的70 例DEACMP 患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组与试验组，每组各35 例。对照组中，男17 例，女18 例；年龄45～80岁，平均（58.2±10.0）岁；中毒原因：错误使用取暖用具造成中毒的患者18 例，天然气或煤气泄漏造成中毒的患者15 例，其他因素造成中毒的患者2 例。试验组中，男19 例，女16 例；年龄48～79 岁，平均（63.9±9.3）岁；中毒原因：错误使用取暖用具造成中毒的患者20 例，天然气或煤气泄漏造成中毒的患者13 例，其他因素造成中毒的患者2 例。两组患者的性别、年龄、中毒原因比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过济宁市第一人民医院医学伦理委员会批准，患者或家属对本研究均知情同意，且已签署相关知情同意书。

纳入标准：①在过去的1～2 个月内有明确的一氧化碳中毒史；②“假愈期”内正常或接近正常的表现（“假愈期”定义为急性一氧化碳中毒导致的即刻意识障碍至出现DEACMP 临床表现的过渡期）；③急性痴呆或全脑损害的临床特征，包括进展性神经功能障碍、精神症状、锥体系统损害和锥体外系表现，伴或不伴有外周神经和颅神经损害；④临床资料完整。排除标准：①中毒前诊断为认知功能障碍或痴呆、中毒前已存在肢体运动功能障碍、慢性肝肾功能不全、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、药物中毒或成瘾、全身感染或严重局部感染、凝血功能障碍、艾滋病、乙型肝炎病毒/丙型肝炎病毒感染、梅毒、遗传性疾病或妊娠；②中途死亡或未能完成随访计划。

1.2 方法

对照组患者采用相同的常规内科治疗，具体包括氧气吸入（3 L/min）、银杏达莫注射液（贵州益佰制药股份有限公司，国药准字H52020032，生产批号：6182110111，规格5 ml）改善脑循环、胞磷胆碱钠注射液（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H19993185，生产批号：210801A，规格2 ml∶0.25 g）营养脑细胞、地塞米松磷酸钠注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字H37021969，生产批号：2108142212，规格5 mg∶1 ml×10 支）减轻脑水肿等。总疗程为14 d。

试验组患者在对照组的基础上，联合血浆输注疗法，根据患者血型，严格交叉配血，输注来源于济宁市第一人民医院输血科病毒灭活冰冻血浆600 ml/d，5 d 为1 个疗程，共连续治疗2 个疗程。

1.3 观察指标与评价标准

比较两组患者治疗前后的认知功能、治疗后的临床疗效、治疗前后的日常生活能力。①认知功能：采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）评估两组患者治疗前和治疗14 d 后的认知功能。MoCA 总分30 分，＜26 分为存在认知功能障碍，评分越低表示认知功能障碍越严重。②临床疗效：治疗后，患者临床症状、体征全部消失，意识正常，脑电图恢复正常，能正常工作和生活为治愈；患者临床症状、体征显著改善，意识、脑电图基本正常，有一定自理能力，能开展简单工作为显效；患者临床症状、体征有一定好转，脑电图未恢复正常，生活不能自理为有效；患者临床症状、体征及心电图等均无明显改善，甚至加重为无效。治疗总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。③日常生活能力：采用日常生活能力量表评估两组患者治疗前及治疗后3 个月门诊随访时的日常生活能力。日常生活能力量表满分100 分，分数越高，患者日常生活能力越强。所有患者的评估均由两名经过系统训练的神经科医师在同一时间点以双盲方式进行评估，以两者平均值作为最终评估结果。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前和治疗14 d 后认知功能的比较

治疗前，两组患者的MoCA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗14 d 后，两组患者的MoCA评分比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；治疗14 d后，两组患者的MoCA 评分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前和治疗14 d 后MoCA 评分的比较（分，±s）

2.2 两组患者临床疗效的比较

试验组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

2.3 两组患者治疗前和治疗后3 个月门诊随访时日常生活能力的比较

治疗前，两组患者的日常生活能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3 个月，试验组患者的日常生活能力评分高于治疗前和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前和治疗后3 个月门诊随访时日常生活能力评分的比较（分，±s）

3 讨论

DEACMP 是急性一氧化碳中毒后最常见的神经系统并发症，严重影响患者的生活质量。目前对于DEACMP 的确切发病机制尚不明确，其主要病理表现是海马CA1 区神经元迟发性死亡和脑组织中广泛的白质脱髓鞘病变。许多研究表明，一氧化碳中毒可导致髓鞘碱性蛋白的结构和功能改变，髓鞘源性轴突生长抑制因子的异常表达，以及中枢神经系统细胞因子和炎症分子的表达失衡。一氧化碳中毒后的动物实验研究已经发现大量神经细胞凋亡和脱髓鞘损害。有研究提示，DEACMP 患者在出现相关症状前脑脊液髓鞘碱性蛋白浓度高于正常人。国内田应海等研究提示，DEACMP 组脑脊液髓鞘碱性蛋白水平明显高于对照组及痊愈组。Sekiya 等的动物实验发现，P2Y12 受体介导的小胶质细胞激活参与了DEACMP 的发病。同时，小胶质细胞神经营养因子表达减少可能是DEACMP 的发病原因之一。这些研究均提示免疫炎症损伤机制参与了DEACMP 的发病过程。

目前对于DEACMP 尚缺乏特殊治疗。临床常规的内科治疗方法包括高压氧、脑保护、改善循环、营养脑细胞等，但临床效果不一。新近的一项动物实验研究表明，高浓度氢气可以通过Nrf2 信号通路的激活对大鼠DEACMP 模型产生神经保护作用。另外一项临床试验采用丁苯酞和地塞米松联合高压氧的治疗方案，随访1 个月、3 个月和1年的时间，显著改善了患者的认知和运动功能。Xiang 等发现地塞米松联合高压氧治疗较单独高压氧治疗效果更佳，并且推荐地塞米松的用量为每日10 mg 口服。考虑到免疫损伤在DEACMP 发病机制中的重要作用，结合笔者之前应用免疫球蛋白治疗DEACMP 的经验，在常规内科治疗基础上加用免疫球蛋白，收到了良好效果。免疫球蛋白是血浆提纯物，要经过复杂的处理过程才能获取，产量有限，加工费用高，价格昂贵，临床输注成本高，基层应用困难大。考虑到免疫球蛋白来源于人体血浆，本研究尝试采用血浆输注疗法，通过稀释血液、中和抗体、调节免疫功能，从而达到抑制机体过度免疫反应的作用。本研究结果提示，试验组患者接受血浆输注联合常规内科治疗，治疗后14 d 的MoCA 评分高于治疗前，以及治疗后3 个月门诊随访时的日常生活能力评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果还显示，试验组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与上述研究中激素在DEACMP 患者中的良好作用相一致，提示调节免疫治疗在DEACMP 中可发挥治疗作用。

本研究为DEACMP 的治疗策略提供了新思路。因血浆来源相对容易，为基层大面积应用治疗DEACMP奠定了基础。同时，血浆输注还具有费用少、输注简单、副作用少等优点，且效果肯定。笔者认为血浆输注治疗在DEACMP 的治疗中可以推广使用。本研究的不足之处在于随访时间短、样本量较少，临床评估指标欠全面等，在以后的临床研究中需进一步扩大样本量，增加临床评估指标，标准化血浆输注治疗方案。

总结笔者的临床研究，对于DEACMP 患者的治疗，在常规内科治疗基础上，联合血浆输注治疗可以有效改善患者的认知功能，提高其治疗后3 个月的日常生活能力，最重要的是临床效果佳，值得推广使用。