关节镜下治疗肩关节米粒体滑囊炎1例报告

张翼飞，陈双涛

(华北健康医疗集团邢台总医院关节科，河北 邢台 054000)

1 临床资料

48岁女性患者，“右肩关节疼痛、活动受限6个月，加重2个月”入院。专科检查：右肩部肿胀明显，肱骨大结节部压痛明显；右肩关节外展70°，前屈上举80°，体侧外旋10°，内旋达L5水平；右上肢皮肤感觉正常，桡动脉搏动有力，末梢血运好。自述既往有“类风湿性关节炎”10年，经药物控制(具体药物不详)病情稳定。化验结果：C反应蛋白13.09 mg/L，血沉57 mm/Hg，D二聚体3.26 μg/mL，纤维蛋白原4.37 g/L。MRI检查：右肩关节腔内可见不规则占位病变，其内可见多发结节影，在MRI T2加权序列上米粒体为界限清楚的低信号影，囊性病变，边界尚清，形态规则，周围肌肉软组织受压，扫描范围内右侧腋窝可见多发软组织结节，较大者短径约1.4 cm(见图1)。X线片检查：右肩关节对应可，肱骨大结节边缘增生、硬化，肩峰边缘硬化，关节间隙及周围软组织内未见明显异常密度影(见图2)。

图1 术前MRI斜冠状位及斜矢状位T2加权像可见大量大米粒体样结节 图2 术前正位X线片可见大量结节增生

取右肩关节镜常规手术入路，首先探查肩关节，术中见滑膜增生，肱二头肌长头腱滑车部炎性反应明显，关节盂唇未见明显异常，刨削增生滑膜。探查肩峰下间隙，肩峰下滑囊增生严重，可见大量约0.5 cm×0.8 cm×1.3 cm类圆形游离体，质软，类似米粒(见图3)，取出肩峰下游离体，约有上百个(见图4)。滑膜明显增生肥厚，充血水肿，前外角骨质增生，刨削增生滑囊。射频止血，冲洗，清点纱布，关闭切口，加压包扎。病理检查：提示米粒体滑囊炎，内容物为大量无细胞结构的纤维素组织，部分伴有胶原化，组织表面被覆少许滑膜细胞，未见软骨细胞，未见明确异型细胞(见图5)。

2 讨 论

米粒体滑囊炎是一种罕见疾病，在1895年由Riese[1]首次报道，是在1例结核性膝关节炎病例中发现的。大量含有纤维结构的颗粒体类似于抛光的白色大米，所以这些物体又被称为米粒体。米粒体的形成与感染性关节炎(结核病、非典型分枝杆菌感染)与慢性关节炎(类风湿性关节炎、创伤性关节炎、血清阴性关节炎、青少年关节炎、骨关节炎和慢性滑囊炎)有关[2-3]。大多数米粒体滑囊炎同时存在类风湿性关节炎[4]，同时存在的概率约72%。本例患者既往有类风湿性关节炎病史10年，米粒体常位于滑膜组织所覆盖的关节腔、关节囊周围和肌腱鞘[5]。有学者认为，米粒体滑囊炎多发生于类风湿及结核患者，最常见于膝关节和肩关节，也可见于腕关节、肘关节及髋关节[6-10]。常因慢性关节炎伴无痛性肿块、关节活动受限而就诊，关节常伴有钝痛，偶见剧烈疼痛[9]。关于米粒体的形成机制不明确，目前主要存在以下两种理论，有人认为关节内滑膜炎导致关节腔内的滑膜微梗死，脱落到关节腔，随后坏死的滑膜组织由滑液中的纤维蛋白包裹而形成米粒体[11]；也有的学者认为米粒体最初是在滑液中形成的，随着纤维蛋白的聚集而增加，最终形成米粒体[12]。

米粒体滑囊炎在X线片上不显示，CT上表现为稍低密度囊状影，诊断主要依靠MRI，最终确诊需要行病理检查[13]。确诊米粒体滑囊炎时，必须与其他滑膜炎类疾病相鉴别，包括类风湿性滑膜炎、痛风性滑膜炎、感染性滑膜炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎和滑膜软骨瘤病[14]，最容易与色素沉着绒毛结节性滑膜炎和滑膜软骨瘤病相混淆[15]。米粒体滑囊炎在MRI T1加权相呈等信号，在T2加权相稍高于肌肉信号，压脂相呈等信号，增强扫描无强化；而色素沉着绒毛结节性滑膜炎分为弥漫型或局限结节型，在T1、T2加权相均表现为低信号，这是由于异常沉积的具有顺磁效应的含铁血黄素造成的[16]；膜软骨瘤病可分为骨化和未骨化，骨化的膜软骨瘤病在X线片上容易与米粒体滑囊炎相鉴别，未骨化的容易相混淆，MRI在显示关节内游离体和滑膜病变具有相似特征性，游离体以软骨成分为主的结节表现为软骨信号，以骨性成分为主的结节表现为黄骨髓信号特征，在T1WI上呈等信号或稍高信号，在T2WI呈高信号[17]。

米粒体滑囊炎应该与伴有的其他疾病同时治疗，疾病早期可以通过保守治疗(激素、免疫抑制剂等)得到控制[18]，症状明显的患者可接受手术治疗，开放性手术及关节镜手术均可获得良好疗效[4，19]。本例患者采用关节镜下清理滑膜及米粒体切除术，术中可同时切除周围增生肥厚的滑膜组织，术后继续给予抗类风湿治疗，患者恢复良好，可达到正常活动水平，未出现并发症。但是部分患者会有复发可能。

综上所述，米粒体样肩关节滑囊炎在临床上非常少见，是一种良性的慢性炎症性病变，但患者会有较明显的疼痛及关节反复肿胀等临床症状。MRI检查可以提供有价值的信息，临床医生应积极安排MRI检查，同时检查有无伴随的其他滑膜炎。一旦患者症状明显且通过检查确诊，可行手术治疗，关节镜手术具有创伤小、恢复快等优点，是一种有效的治疗方法。