无结缝线桥术与传统打结缝线桥术在大型肩袖撕裂修复术后的疗效比较

廖志浩，魏合伟，陈希，万雷，叶国强，刘治军，郑维蓬，陈胜

(广州中医药大学第三附属医院运动医学科，广东 广州 510240)

肩袖损伤是最常见的肩部疾病之一，以肩关节疼痛、抬举无力和活动受限为主要临床症状，其中大多数患者需要进行手术修复治疗，关节镜微创手术相对于传统切开修复手术治疗的操作更简便、手术时间短、创伤更小，已成为肩袖损伤手术治疗的主要选择[1]。而随着缝合材料的发展，缝线技术由简单的单排固定、双排固定发展到目前复杂的缝线桥固定，但传统打结缝线桥技术存在线结异物反应，加重肩峰下撞击及手术时间延长等不足。因此，我们将采用无结缝线桥技术，以期降低肩袖损伤术后并发症，增加肩袖修复后的愈合，提高临床疗效[2]。本研究运用无结缝线桥技术与传统打结缝线桥技术对肩袖撕裂关节镜下修复的患者进行前瞻性研究，通过收集术前和术后1、3、6、12个月的Constant-Murley肩关节评分、VAS评分，以及术前和术后12个月的肩关节MRI检查，从而为关节镜下肩袖损伤修复操作更有效、更可靠、更安全的修复方法提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 根据研究目的和受试对象的标准(诊断标准、纳入标准和排除标准)，选择在广州中医药大学第三附属医院2019年3月至2020年8月收治的病例中符合标准的受试对象共70例，采用随机数字表法随机分为两组，其中无结组35例，男13例，女22例，平均年龄(52.71±4.09)岁，病史(5.09±2.90)个月；打结组35例，男15例，女20例，平均年龄(53.74±5.70)岁，病史(6.79±1.51)个月。两组患者的性别、年龄、病史时间比较，差异无统计学意义。

1.2 选择标准

1.2.1 诊断标准 参照2007年人民卫生出版社《骨与关节损伤》第4版中关于肩袖损伤的诊断标准：(1)症状：疼痛及压痛、功能障碍、肌肉萎缩；(2)体征：撞击试验阳性、肩坠落试验阳性、疼痛弧征阳性、Jobe试验阳性、盂肱关节内摩擦声；(3)MRI检查提示肩袖损伤。

1.2.2 纳入标准 (1)术前经肩关节MRI和查体诊断为肩袖损伤，未见局部骨质病变；(2)术前MRI检查及术中镜检提示撕裂范围在3～5 cm；(3)患者经3个月以上保守治疗无效，或临床症状加重，需手术治疗；(4)无合并损伤，一般情况良好，可以耐受全身麻醉和肩关节镜手术；(5)患者或家属均在术前签署知情同意书。

1.2.3 肩袖撕裂标准 镜检下证实存在3～5 cm的冈上肌撕裂，根据DeOrio和Cofield分型系统明确为大型肩袖撕裂。

1.3 病例选择标准 (1)符合诊断标准、纳入标准，并且符合根据DeOrio和Cofield分型系统明确为大型肩袖撕裂；(2)年龄20～80岁，性别不限；(3)近2周内未行其他治疗(包括中药、各类止痛的中西成药、糖皮质激素、针灸、推拿)；(4)肩袖有超过1条肌腱损伤、合并肩关节骨关节炎、类风湿性关节炎患者；合并上盂唇损伤需要固定患者、肩锁关节炎需要切除锁骨远端患者；合并肩关节前方不稳患者、神经损伤患者和之前有过肩关节手术患者。

1.4 治疗方法 由同一副高以上职称医师选取符合标准的患者后，患肩进行肩关节MRI检查，同时行Constant-Murley肩关节评分。

1.4.1 手术方法 采用臂丛麻醉联合插管全麻。患者取半侧卧位，健侧肢体在下，上半身向后方倾斜30°，患侧上肢外展45°牵引，牵引重量2～4 kg。腋窝下放置海绵垫以预防压伤组织。由同一正高职称医师操作，经肩关节镜后入路置入镜头，首先探查盂肱关节，清理增生的滑膜，暴露肩胛下肌腱，检查肩胛下肌腱、肱二头肌长头腱、盂唇、关节软骨情况。接着进入腋囊，清理腋囊后退出关节镜。将关节镜置入肩峰下间隙，使用刨刀清理肩峰下滑膜，常规使用等离子刀对肩峰进行减压，使用摩钻常规对Ⅱ、Ⅲ型肩峰予以肩峰成形术，避免发生肩峰撞击，避免术后肩峰反复磨损肩袖。从外侧入路探查撕裂肩袖，以带刻度的探钩测量肩袖撕裂大小(前后径及内外径)，修整撕裂的肩袖组织边缘，适当松解肩袖组织，使撕裂的肌腱组织可在无张力情况下复位至足印区缝合，提前使用刨刀使撕裂肩袖下方的骨床新鲜化。

无结组：在软骨边缘，根据患者术前的骨密度情况及实际足印区骨质情况使用4.5 mm或5.5 mm开路器在骨床开路，置入内排带线锚钉(5.5 mm×14.7 mm)，分别过线，根据撕裂肩袖的位置(见图1)，不需打结，每个内排锚钉可分出4根尾线，分成2组，每组4条尾线，将缝线如渔网状交叉布线，穿入外排锚钉(4.75 mm×19.1 mm)的线孔内(见图2)。根据患者术前的骨密度情况及实际肱骨大结节外缘下方骨质情况使用2.8 mm或4.5 mm开路器在骨床开路，调整缝线松紧度后拧入4.5 mm的外排锚钉，将外排锚钉置于肱骨大结节外缘下方10～15 mm处，形成缝线桥固定，剪去多余尾线(见图3)。

图1 患者A镜下可见肩袖裂口 图2 无结缝线桥技术示意图 图3 无结缝线桥术修复后可见平整的肩袖组织

打结组使用打结固定：在软骨边缘，根据患者术前的骨密度情况及实际足印区骨质情况，使用4.5 mm或5.5 mm开路器在骨床开路，置入内排带线锚钉(5.5 mm×14.7 mm)，分别过线，根据撕裂肩袖的位置(见图4)，先后使用SMC打结法打结，推线器锁紧结，每个线结分出1根尾线，分成2组，每组4条尾线，将缝线如渔网状交叉布线，穿入外排锚钉(4.75 mm×19.1 mm)的线孔内(见图5)。根据患者术前的骨密度情况及实际肱骨大结节外缘下方骨质情况使用2.8 mm或4.5 mm开路器在骨床开路，调整缝线松紧度后拧入外排锚钉，将外排锚钉置于肱骨大结节外缘下方10～15 mm处，形成缝线桥固定，剪去多余尾线(见图6)。

图4 患者B镜下可见肩袖裂口 图5 打结缝线桥技术示意图 图6 打结缝线桥技术修复后可见平整的肩袖组织

1.4.2 术后康复 术后使用45°外展支具将患肢固定4周。限制肩关节活动，但可行肘、腕、指关节的各向活动。肩关节制动4周后开始肩关节主动活动。

1.4.3 注意事项 (1)患者若同时存在双侧肩袖损伤，只治疗较重的一侧。(2)治疗期内患者避免剧烈活动。(3)臂丛神经麻醉前需进行风险评估，掌握麻醉禁忌证。(4)术后4周后行肩关节活动时要轻柔，不能硬拉硬掰，以免引起肌腱再撕裂、脱位和骨折。

1.5 观察指标 (1)Constant-Murley肩关节评分：该评分主要分四部分，疼痛评分、日常生活能力量表评分(activity of daily living，ADL)、关节活动度(range of motion，ROM)、肌力。(2)疼痛视觉模拟评分(visual analogu scale，VAS)：在纸片上面画一条10 cm的横线，横线的一段为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛[3]。(3)随访观察：所有患者从首诊至治疗术后1个月、3个月、6个月、12个月时进行门诊复诊，同时记录肩关节Constant评分、VAS评分，并于术后12个月进行MRI检查，并记录相关资料。

1.6 统计分析 采集数据，建立数据库，使用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，对符合正态分布及方差齐性数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验；对不符合正态分布数据使用非参数检验；对同组患者手术前后资料采用重复度量方差分析。

2 结 果

本组共有2名患者失访，成为脱落病例。其余患者均获随访，随访时间分别是术后1、3、6、12个月。所有患者均无不良反应，该研究的依从性好。

2.1 两组治疗前后VAS评分的比较 两组VAS在治疗前差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1、3、6、12个月后，两组的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组治疗前后VAS评分比较分)

2.2 两组治疗前后Constant-Murley肩关节评分的比较 两组的ROM评分、总分在治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1、3、6、12个月后，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后的效果明显优于治疗1个月后(均值误差：29.63，标准误：0.59，P<0.05)，差异有统计学意义(见表2～3)。

表2 两组治疗前后Constant-Murley肩关节ROM评分比较分)

表3 两组治疗前后Constant-Murley肩关节总分比较分)

2.3 手术时间及再撕裂率的比较 无结组的手术时间为(75.79±5.12)min，明显低于打结组的(82.65±5.29)min，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后各有2例再撕裂，再撕裂率相同，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

目前，国内外受肩袖损伤困扰的患者数量正逐年攀升，在美国，每年大约有超过500万人受到肩袖损伤的困扰[4]。随着社会老年化的逐步增长，人群年龄的增大，肌腱逐渐退化，越发出现撕裂，中老年人群的发病率居高不下，已经成为影响中老年人群身体健康的一种疾病。肩袖是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体。肱骨头前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这组肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，其运动带动肩关节旋内、旋外和上举活动，对维持肩关节的稳定和触发肩关节活动起着举足轻重的作用[5]。当存在异常应力时，退变的肩袖组织即会出现撕裂。局部的炎症反应、肌腱应力处脂肪浸润、蛋白多糖积聚及钙化等改变可引起肩关节的疼痛。另外，肩袖肌腱的病理改变也受到肩袖局部微循环血供的影响[6]。而肩袖损伤最常受累的是冈上肌腱，其次为肩胛下肌腱。肩袖损伤不同于冻结肩，不会自发愈合，大部分的患者经保守治疗后疼痛症状和肩关节功能障碍仍反复出现，常常需要进行手术治疗。目前经肩关节镜修复已成为大多数肩袖损伤的常规治疗方式，相对于切开技术而言，肩关节镜技术的手术伤口更小，可减少三角肌、肩胛下肌等重要结构的损伤，可获得更广阔的视野，减少关节腔内损伤而导致的出血，减轻术后的疼痛，可获得更早更积极的康复锻炼[7]。Kim等[8]研究提示，对于使用缝线桥固定及双排锚钉固定的患者，缝线桥的患者最终术后疗效及再撕裂率优于双排锚钉缝合患者。

缝线桥技术是由早期的单排缝合技术与双排缝合技术改进而来。其克服了单、双排锚钉修复技术存在的诸多问题。在足印区中置入了内排锚钉，在大结节愈合区之外的皮质骨区固定了外排锚钉，从而增加了腱骨间的接触面积，增加了抗拔钉的能力，通过内、外排呈桥接交叉渔网状的缝线把肩袖压在骨面上，可使腱骨间均匀施压，增加抗剪切能力[9]，为腱骨愈合提供更优的条件。与此同时，足印区的完全覆盖能够抑制腱骨间隙形成，并限制关节液的渗入，进一步地促进腱骨愈合[10]。

2017年学者Diebold等[11]对1 600例行肩袖修补术的患者进行了大样本的回顾性队列研究，术后6个月B超检查发现≤50岁、50～59岁、60～69岁、70～79岁、≥80岁患者的再撕裂率分别为5%、10%、15%、25%、34%。我们发现，影响肩袖修复的因素很多，如年龄、骨质疏松程度、撕裂大小、肌肉萎缩程度、肌腱质量、术后康复方案不当、修复部位的紧张程度等。但是，这也可能和内排锚钉打结固定处组织因压迫而出现缺血坏死的原因有关[12]。而当肩袖肌腱、肌腹间位移时，线结的摩擦同样容易导致肩袖的再撕裂。

有研究表明，传统缝线桥技术的线结可影响肩袖的愈合。Denard和Burkhart已经证明，这类线结具有很高的切割潜力，对肌腱的愈合存在影响，甚至可导致新的损伤[13]。Tsiouri等[14]提出，线结的持续局部压迫会导致肩袖组织局部血液灌注减少，最终易导致愈合不良，进而导致再撕裂。Hotta等[15]研究发现，肩袖表面的线结易与肩峰发生撞击。Hanypsiak等[16]提出，不同外科医生打的结，极限载荷有相当大的差异和不一致。当术中出血较多、视野不好时，其打结的耗时长，增加外科医生的学习曲线。

而随着缝线桥固定方法的广泛应用以及改进，该技术也从传统的内排锚线打结逐渐发展到无结技术。管涛[17]在16例带线锚钉缝线桥缝合治疗巨大肩袖撕裂病例中，腱骨愈合良好，未见明显撕裂。张智勉[18]回顾分析38例巨大肩袖修复术后，半年随访发现，术后再撕裂发生率为13.15%。贾峰[12]通过回顾性分析75例因肩袖损伤接受肩关节镜缝线桥固定术的患者，认为无结缝线桥固定术治疗肩袖撕裂相比传统缝线桥固定术虽然不能明显改善患者术后的相关肩关节功能评分和肩关节活动度，但能明显降低术后肩袖撕裂再次发生的风险。Jair Simmer Filho等[19]在生物力学的角度上研究了无结与传统打结的肩关节在0°～30°外展角度中，腱骨的接触面积和接触压力均无明显改善。多位学者提出无结缝线桥技术的张力重新分配能力更强，理论上可以减少内排失效发生率，特别是在翻修手术中。另外，无结技术对肩峰下的空间影响较少，荷载分散性更好，还能降低再撕裂的风险。

但也有学者提出反对意见，由于无结组的初始强度小，线网的压力需比打结组高，反而导致肌腱的切割。另外，由于缺乏内排线结形成的初始强度，当患者外排钉局部骨质疏松，外排钉松动或拔除时，缝合将彻底失败。

本研究结果表明，无结缝线桥技术缝合术后1年患者的VAS评分和Constant-Murley评分都优于术前，均能取得良好效果，其术后再撕裂率也与传统打结组相似。由于其简化了打结流程，减少了手术时间，降低了对手术医生的操作要求，同时避免了肩峰与线结撞击的风险。

本研究中也发现相关问题，上文提到肩袖术后的再撕裂率较高，但本研究的再撕裂率较低，有可能与随访时间太短有关。后续将增加随访时间，密切观察无结组术后长期的疗效。另外，由于担心骨质疏松患者外排锚钉的拔除，我们针对骨质疏松的老年患者，常使用2.8 mm的开路器为4.5 mm的锚钉开路，从而减少对外排锚钉周围骨质的破坏，后期将进行年龄及骨密度情况与抗拔除性的相关研究。