MDT+PBL联合Mini-CEX测评法在放射肿瘤学研究生培养中的应用

毛睿才层，叶建蔚，郑超

（新疆医科大学第一附属医院肿瘤中心，新疆 乌鲁木齐 830054）

0 引言

现全国已有64所医学高校试点施行“四证合一”[1]。该方案对研究生的3培养提出了更高的要求，以培养临床实践能力为重点，时间短，任务重，实施过程中存在一定问题。2020年放射肿瘤学第一次被列为临床二级学科，其专业性强、覆盖学科广，我中心作为国家级放射治疗规培基地，如何切实提高“四证合一”放射肿瘤专业硕士研究生培养水平是我们亟待解决的问题。本课题把多学科联合诊疗模式(multidisciplinary treatment,MDT)和以问题为基础的教学方法（problem-based learning,PBL）引入临床教学工作中，考核采用Mini-CEX 测评方法考核评估[2]，调动学生自主学习的积极性 ,培养其终生学习的能力，以满足当前社会对肿瘤医学高层次专业人才的需求，旨在探讨放射肿瘤治疗学研究生培养过程的可操作性和高效性，为进一步提高研究生教育教学质量及改进临床教学方法提供理论依据。

1 研究对象

选取新疆医科大学第一附属医院肿瘤中心2017-2019级“四证合一”放射肿瘤专业硕士研究生作为研究对象，随机分为两大组，每组20人，共40人。年龄25-28岁，实验组：男性 4 名，女性 16名，平均（26.38±0.56）岁；对照组：男性 6 名，女性14 名、平均（25.86±0.42）岁；40个学生第一学历均为本科，无超过两年工作经验者。两组学生在年龄、性别、学历及临床工作经验差异无统计学意义。经每位学生同意后，实验组采用MDT+PBL教学方法，对照组采用传统教学法。

2 研究方法

2.1 教学资源

实验组和对照组均由同一授课团队进行理论授课，共48学时，每周1次，2个学时，6个月内完成。MDT+PBL组为副主任医师以上职称且从事多年临床带教的老师担任PBL导师。教学用书籍为国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材《肿瘤放射治疗学》（第1版）、科学出版社出版的《肿瘤内科诊治策略》（第4版）以及NCCN指南、CSCO指南。

2.2 教学方法

2.2.1 实验组实验组除了传统理论授课以外采用MDT联合PBL的教学方法

首先组织学生观摩参加我院每周举行的各系统肿瘤多学科联合会诊，让学生熟悉MDT的流程，了解MDT是让各专业临床医生和患者都能受益的诊疗模式。

然后将学生分为2个组，每组10个人，各由一名PBL导师负责，由肿瘤医学教研室准备案例，每个月共上四次课，完成1个案例，共6个案例。每个案例分为三幕，每周一次，每次2个学时，每次上课先有学生自荐主席和秘书，由主席带领大家提出问题，秘书记录分工，学生回去后根据教材、指南等自主学习找出相应的基础知识和诊疗方案，包括解剖、影像、病理、诊治流程，诊断与鉴别诊断、治疗原则及最新进展等，下次上课时由学生根据自己查到的资料和循证医学证据做成PPT进行汇报。并自主勾画靶区和危及器官。第四次课以MDT的形式分角色汇演，学生自选演绎角色（患者、家属、影像放射科医师、病理诊断科医师、肿瘤外科医师、肿瘤内科医师、放射肿瘤科医师、介入科医师、营养科医师、心理学医师）。依据PBL案例编写剧本，自导自演，剧情包括询问病史、查体、书写病例、多学科的讨论过程以及展现医患之间沟通的情节。最后由导师进行点评和总结，对学生需要掌握的重点问题和难点问题进行梳理和解答，并详细点评靶区，使学生充分认识和掌握该疾病的诊疗规范。除此以外还要小组内成员进行自我点评，反思不足和收获，小组内成员互相点评，指出他人不足和优点。

2.2.2 对照组

教学方法为每周进行常规理论授课，对规培教材逐章讲解，临床工作中指导学生完成日常询问病史、查体、书写病例和靶区勾画。

2.3 教学评估

2.3.1 考核成绩

6个月培训周期结束后，所有研究生均进行出科测评。内容包含理论知识、临床思维考核及靶区勾画三部分，满分300分。理论知识主要为放射生物学、放射物理学，临床放射肿瘤学三部分内容，包括单项选择、简答与论述三种题型，总分100分；临床思维考核主要为病例分析，面试的形式回答出初步诊断与需要进行鉴别的诊断、需进一步完善的检查、治疗原则和该病例的治疗方案，总分100分；靶区勾画包括GTV，CTV以及PTV和危及器官的勾画，分别给出GTV，CTV以及PTV的具体剂量以及危及器官的受量和计划评价，总分100分。MDT+PBL组与传统教学组保持考试的同质性，试卷内容、靶区选择及监考教师均相同。

2.3.2 临床演练评分表（Mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX）是美国内科医学会发展出的一套用来评估受试者临床胜任力并具有教学功能的测评工具，对受试者的整体临床表现进行考核评价。Mini-CEX的测评包括 7个项目：医学面谈技巧、体格检查技巧、人文关怀/专业素养、临床判断能力、交流沟通技巧、组织能力和效率、整体临床胜任力。采用立克特9 级评分：1～3分为不符合要求，4～6分为达到要求，7～9分为优秀[3]。实验组和对照组同学均接受Mini-CEX 的7项考评。

2.4 统计学分析

统计分析采用SPSS 20.0软件，实验组与对照组考核成绩采用（±s）表示，两组间比较采用t检验，以p＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 考核成绩

实验组和对照组理论成绩差异无统计学意义，临床思维考核和靶区勾画实验组成绩较高如表1所示。

表1 实验组与对照组出科测评成绩比较（n＝20）（分， ±s）

表1 实验组与对照组出科测评成绩比较（n＝20）（分， ±s）

组别 理论知识 临床思维考核 靶区勾画 总分实验组 88.75±2.07 85.60±3.52 81.78±2.76 259.95±7.96对照组 87.40±2.25 81.35±2.99 76.95±3.80 243.70±5.93 t值 1.97 4.11 6.90 7.32 p 值 p＞0.05 p＜0.05 p＜0.05 p＜0.05

3.2 Mini-CEX评分情况

实验组体格检查技巧和人文关怀/专业素养两项评分略高于对照组，但差异无统计学意义。其余医学面谈技巧、临床判断能力、交流沟通技巧、组织能力和效率、整体临床胜任力各项评分都高于对照组，差异无统计学意义（p＜0.05）（如表2所示）。

表2 实验组与对照组Mini-CEX评分结果比较（分， ±s）

表2 实验组与对照组Mini-CEX评分结果比较（分， ±s）

评价项目 医学面谈技巧 体格检查技巧 人文关怀专业素养 临床判断能力 交流沟通技巧 组织能力和效率 整体临床胜任力实验组 7.05±0.89 7.10±0.72 7.05±0.69 7.20±0.69 6.90±0.91 6.65±0.81 7.45±0.68对照组 5.85±0.87 6.75±1.02 6.70±0.73 6.15±0.93 6.05±0.99 5.95±0.76 5.90±0.72 t值 3.943 1.196 1.677 3.367 2.429 2.333 7.815 p 值 p＜0.05 p＞0.05 p＞0.05 p＜0.05 p＜0.05 p＜0.05 p＜0.05

4 讨论

放射肿瘤学是近年发展起来的一门集病理学、影像学、解剖学、放射物理学、放射生物学、心理学等多专业为一体的综合学科[4]，且肿瘤患者及家属往往存在多种心理和社会问题，需要更多的人文关怀和更强的沟通技巧。在我国的医学教育本科教育环节中，循环、呼吸、消化等专业知识将安排多数医学学生系统学习，而肿瘤专业相关知识多渗透到各个专业中进行分散教学[5]。因而，多数研究生或者规范化培训阶段是初始接受肿瘤学的相关知识，往往研究生阶段所掌握的医学基础、理论知识和临床真正的医学实践活动有机结合的能力不够，如何将理论知识与临床技能结合、培养他们的临床思维能力，是放射肿瘤学“四证合一”研究生规范化培训的关键。

本研究把MDT多学科诊疗模式带入教学实践当中，当成一种教学方法，让MDT的理念在放射肿瘤学“四证合一”研究生阶段深入人心，受益终生，无论毕业后去向是否为肿瘤专科，都有多学科联合诊治肿瘤的概念，并通过MDT讨论加深专业知识，增强学科间的合作能力，延长患者的生存期和提高患者的生活质量[6]。这些能力的提升也在之后的Mini-CEX测评中得以体现，实验组学生的临床判断能力、交流沟通技巧，组织能力和效率及整体临床胜任力方面均优于对照组。

本研究发现学生对上PBL课有浓厚的学习兴趣，这种学习方法跟传统的教学方法很不相同[7]，对每个案例，学生能够自己查阅文献，找指南共识，想办法解决问题，自学能力明显提高，且所学的知识能够转化应用，发展了学生的批判和创新思维能力，获得了自学能力和终生学习的能力。本研究结果发现Mini-CEX 在临床培养的评估中简单可行，评估内容丰富全面[8]。MDT+PBL教学组在出科考核成绩、Mini-CEX 测评成绩均高于对照组，尤其在整体临床胜任力上表现明显。MDT+PBL组分小组团队学习及分角色模拟阶段，有效激发了学生的学习兴趣，锻炼了团队合作能力，让学生在多学科讨论病情的过程中体会肿瘤综合治疗的概念，包括：局部和全身治疗并重的原则、分期治疗的原则、个体化治疗原则、生存期与生存质量并重的原则、不断求证更新的原则、成本和效果并重的原则，全程管理的原则。同时也培养了学生自主学习的能力，可充分发挥学生探索知识的积极性和主观能动性，既培养了临床思维能力，临床实践操作能力，也锻炼了学生的语言表达能力和有效沟通能力。

肿瘤放射治疗学是一门多学科、高技术相结合的新型临床学科的课程。它实践性很强，要求学生不仅要掌握一定的理论基础知识，还要学习临床操作技能[9]。该研究联合MDT和PBL的教学方法可以极大的锻炼学生发现并解决问题的能力及其批判性思维，有利于临床思维、实践操作和科研能力的培养。综上所述，MDT+PBL联合Mini-CEX的教学模式值得应用推广，仍需不断完善，多种教学模式的结合才能满足当前社会对放射肿瘤专科人才的需求。