子宫内膜病变中雄激素受体（AR）的表达与ER、PR的关系

王冬 徐祖德 龚晨威

（上海市浦东新区妇幼保健院病理科，上海 201206）

子宫内膜癌是女性生殖道最常见的肿瘤之一，位列女性癌症第5位。有些研究证实子宫内膜癌患者血清雌激素增高，也有些研究证实子宫内膜癌与雌激素和子宫内膜增生均无关。通常分为Ⅰ型（子宫内膜样型）和Ⅱ型。Ⅱ型的浆液性癌证实与雌激素无关，但有研究表明雄激素受体（AR）在浆液性癌中有表达。早期子宫内膜癌因无症状体征而导致诊断很困难，因此早期发现早期治疗对于癌症预后会有很好的效果。雄激素受体（AR）有抗增殖的作用，理论上可以起到类似孕激素的作用。基于此，通过研究AR在子宫内膜癌中的表达情况，评估AR与子宫内膜癌的关系及其与预后以及一些临床参数的关系。本次研究通过免疫组化的方法，对子宫内膜病变进行AR的免疫组化染色，并对染色程度进行评估，从而推测AR与肿瘤的关联性。检测的同时分别加入ER和PR进行对比，从而综合评估性激素与内膜癌的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月至2021年1月上海市浦东新区妇幼保健院病理科正常子宫内膜及子宫内膜单纯性增生、子宫内膜复杂不典型增生和子宫内膜癌的刮宫和全子宫切除标本共78例，其中增生期子宫内膜20例，分泌期子宫内膜15例，复杂不典型增生21例，子宫内膜样癌16例，浆液性癌6例。患者年龄38～62岁，中位年龄52.5岁。本研究所有患者知情同意，并签署知情同意书，且已获得上海市浦东新区妇幼保健院伦理委员会的批准。

1.2 主要试剂 AR、ER、PR兔抗人抗体，EDTA修复液，DAB染色试剂盒均购于福州迈新公司。

1.3 检测方法 采用免疫组化ABC法。石蜡切片经脱蜡、水化、自来水冲洗并浸泡于水中待用。EDTA抗原修复，过氧化物酶阻断，一抗孵育，检测系统孵育，DAB显色，苏木素衬染及封片。每批均设已知阳性切片作为阳性对照，PBS代替一抗作为阴性对照。

1.4 统计学方法 对染色结果进行统计学分析，主要通过染色百分数（阴性为0分，1%～30%=1，31%～60%=2，61%～90%=3，＞90%=4）进行评分，采用统计学软件SPSS22用于数据汇编和分析。平均值和标准计算定量变量的偏差。采用t检验及Spearman相关性分析进行分析。P≤0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 AR在子宫内膜良性病变中的表达情况 在20例增生期子宫内膜中，阳性表达在61%～90%，主要分布在子宫内膜间质，见图1，平均得分为（2.65±0.49）分，ER、PR得分分别为（3.80±0.41）分和（3.13±0.52）分。在15例分泌期子宫内膜中基本不表达或表达很少，平均得分为（0.40±0.51）分，ER、PR得分分别为（3.00±0.53）分和（4.13±0.35）分。见图1。

2.2 AR在子宫内膜不典型增生中的表达情况 在21例子宫内膜不典型增生中，有较少的表达，也是主要分布于子宫内膜间质细胞，平均得分为（1.19±0.60）分。ER、PR得分分别为（2.90±0.53）分和（3.00±0.45）分。见图2。

2.3 AR在子宫内膜样癌中的表达情况 在16例子宫内膜样癌中，无论是间质还是腺体，AR几乎不表达，平均得分为（0.25±0.45）。ER、PR得分分别为（3.00±0.52）和（2.31±0.48）。见图3。

2.4 AR在子宫浆液性癌中的表达情况 在6例浆液性癌中，AR有灶状表达，主要分布在腺体，分布不均，同一个腺体内也是斑片状表达，平均得分（1.33±0.52）分。ER、PR得分分别为（2.50±0.55）分和（2.67±0.52）分。见图4。

2.5 各组之间统计学分析 子宫内膜良性病变之间比较，增生期子宫内膜和分泌期子宫内膜之间AR的表达，t=12.600，P＜0.05，差异有显著性。增生期子宫内膜与不典型子宫内膜的比较，t=7.605，P＜0.05，差异有显著性。增生期子宫内膜与子宫内膜样癌比较，t=13.073，P＜0.05，差异有显著性。增生期子宫内膜与子宫浆液性癌比较，t=3.646，P＜0.05，差异有显著性。分泌期子宫内膜与不典型增生比较，t=-4.607，P＜0.05，有显著差异。分泌期子宫内膜与子宫内膜样癌比较，t=-0.711，P＞0.05，无显著差异。分泌期子宫内膜与浆液性癌比较，t=-3.454，P＜0.05，有显著差异。不典型增生与子宫内膜样癌比较，t=4.009，P＜0.05，差异有显著性。不典型增生与子宫浆液性癌比较，t=-1.031，P＞0.05，无显著差异。子宫内膜样癌和子宫浆液性癌比较，t=6.203，P＜0.05，有显著差异。见表1。PR和ER的比较分别见表2、3。

表1 AR在各组之间表达比较（P值）

表2 ER在各组之间表达比较（P值）

表3 PR在各组之间表达比较（P值）

2.6 Spearman相关性分析 浆液性癌中AR与ER的表达呈较强的负相关（P＜0.05），AR与PR有中等程度的正相关（P＜0.05），ER与PR有较强的负相关（P＜0.05）。其他几组中的相关性不是很明显（P＞0.05）。见表4。

表4 各组中AR、ER、PR Spearman相关性性比较（r值）

3 讨论

有研究表明子宫内膜癌中70%的浆液性癌和50%的癌肉瘤显示雄激素受体（AR）表达[1]。我们这次研究发现AR在浆液性癌中有少量的表达，而在子宫内膜样癌中几乎不表达。在不典型增生和增生期的子宫内膜中也有表达，在增生期表达略多，与不典型增生和浆液性癌的表达有显著差异，但后二者无显著差异。在增生期和不典型增生中的表达主要集中在子宫内膜间质和肌层（图1）；子宫浆液性癌主要在腺体有灶状不连续的表达。Spearman相关性分析发现，子宫浆液性癌中AR与ER的表达呈较强的负相关，AR与PR呈中等程度的正相关，ER与PR呈较强的负相关，从而推断AR或许有与PR类似的作用，可以拮抗雌激素的影响。其他几组中的相关性不是很明显。

一些研究还揭示了AR表达与良好的预后特征和更好的无病生存率相关[2]，但没有发现与肿瘤分期及淋巴结转移等病理参数有任何明显联系。从临床角度来看，了解AR表达可以识别子宫内膜癌各亚型抗雄激素治疗的益处。有证据支持雄激素拮抗可能是子宫内膜癌治疗首选的推测[3]。早期子宫内膜癌的诊断很困难，因为早期该疾病无典型症状特征。在Ⅱ型子宫内膜癌中，包括浆液性癌，缺乏敏感性和预测预后的特异性生物标志物[4]。有些研究发现子宫浆液性癌呈AR高表达，我们这次研究也发现浆液性癌中AR有表达，但只是集中在腺体的不连续灶状表达。早期子宫内膜癌的患者预示着有良好的预后，晚期确诊的患者，转移到淋巴结或远处器官的子宫内膜癌，通常治疗选择有限且生存率较低[5]。有研究表明，同一分级和组织学类型的子宫内膜癌，也有不同的分子和基因表型[6]。有假说认为长期暴露于雌激素会增加子宫内膜细胞的有丝分裂活性，增加DNA复制错误和体细胞突变的数量，从而导致恶性。此外，子宫内膜由于缺乏孕酮介导的分化，可进一步转化为非典型增生和恶性肿瘤[7]。子宫内膜癌通常是激素（雌激素）驱动的，它们与雌激素暴露密切相关，子宫浆液性癌也可能与激素暴露有关[8]。孕酮和相关化合物阻止雌激素可用于治疗低级别子宫内膜癌[9-10]。雄激素也在正常子宫内膜显示抗增殖作用[11]。因此，理论上可以起到类似孕激素的作用。有研究表明雄激素受体的缺失与低生存率有关[12]。另一方面，雄激素受体的表达可能作为子宫内膜癌的潜在治疗靶点[13]。

雄激素通过其受体发挥作用，调节发育以及维持男性生殖系统。雄激素受体（AR）是一个转录因子大家族成员，被称为类固醇/甲状腺受体超家族。受体是配体依赖性转录因子，具有包括转录激活和抑制不同功能域，DNA结合和类固醇结合。在配体（类固醇）的存在下，受体被激活，导致在类固醇激素控制下的基因转录被激活或抑制。激素拮抗剂与激动剂竞争，与受体结合并阻断受体的转录激活[14]。雄激素是前列腺发育的主要驱动力，激活基质和上皮细胞不同基因表达程序，以及调节恶性和非恶性前列腺上皮的相互作用。即使在转移性疾病中，抗去势型前列腺癌，雄激素是关键的生存因素。由于数据整合，全基因组AR结合位点与雄激素应答基因网络，研究人员开始解开雄激素和雄激素受体对细胞生存的调控。AR作为前列腺生存因子持续作用细胞，即使在激素缺乏情况下，细胞也会表达缩短的AR变异体，这些变异体不再依据活化激素，这些变异体与临床预后有关。AR在很大一部分乳腺癌中表达，临床和实验室证据表明AR信号调节乳腺癌细胞的活性。有人研究AR不仅仅是子宫内膜癌和卵巢的病因，也是作为这些疾病治疗靶点存在潜在用途。在子宫内膜癌中，雄激素可能有抗增殖作用。对于卵巢癌，雄激素可能有促进增殖的作用[18]。

目前国内AR在子宫内膜癌中很少有研究，国外有报道，在子宫内膜癌中，AR表达与ER染色最为一致，但高级别癌在ER缺失时有AR表达。在ER缺失的情况下，一部分浆液性癌和癌肉瘤显示一定程度的AR染色，提示雄激素抑制可能在这些病例的治疗中发挥作用[15]。有研究指出，评估AR在子宫内膜中的表达时发现，浆液性癌的AR表达占很大比例，可能有临床及治疗意义。有些研究报道了子宫内膜癌的分化等级与AR表达呈负相关，我们此次研究未按分化等级分组，在后续的研究中会继续探讨。在以前的研究中，AR的表达是可变的。Sasaki等[16]报道了21%的AR表达，而在另一项研究中，AR表达高达89%。从临床角度AR的表达可以鉴别子宫内膜癌的亚型，从而治疗子宫内膜癌可以从抗雄激素治疗中获益。有证据表明，雄激素受体拮抗的推测可能是子宫内膜癌治疗的选择[17]，这在高级别子宫内膜癌和浆液性癌中显得尤为重要，这两种癌内分泌治疗不可用。新版WHO对子宫内膜样癌进行了分子分型，分为POLE超突变型，错配修复基因缺失型，P53突变型和非特异分子特征型。既往研究证实，子宫内膜癌的治疗是由分期和组织学驱动的。而最近的研究表明，同一阶段和组织学的癌症具有非常不同的分子和基因组特征。此次研究未对子宫内膜样腺癌进行分子分型，子宫内膜样癌组中基本都为1、2级，而3级的子宫内膜样癌和浆液性癌都是分化比较差的，在今后的研究中会进一步对此类型进行探讨。