超声和MRI测量剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者瘢痕厚度的比较

卢炳丰,石海娟,蒙 丹,蓝 岚,余小平,骆 峰,韦业平，龙莉玲

（1.广西医科大学第二附属医院,南宁 530007；2.广西医科大学第一附属医院,南宁 530021）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指剖宫产术后妊娠囊或胚囊着床于剖宫产子宫切口瘢痕处[1]。近年来随着剖宫产手术增多,CSP的发生率逐年增高，及时发现并尽快终止妊娠是治疗原则[2]。治疗方法的选择多种多样[3-6]，目前没有共识。CSP瘢痕厚度是决定治疗方案选择的重要因素，也是影响手术成功的主要危险因素[7]。超声（ultrasonography,US）是CSP的第一线诊断工具，胜任对绝大多数患者的诊断[8-9]。磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）虽然有高度敏感的软组织分辨率，但大多数作者不推荐MRI作为一线评估手段，而仅认为它是在US 诊断不确定时具有重要价值的辅助检查手段[1,8-9]。然而，US 对子宫瘢痕厚度评估的准确性受到部分作者质疑[10]。US 是把妊娠囊前缘和膀胱后壁之间的距离设定为瘢痕厚度[11]，而瘢痕、蜕膜层和子宫肌层组织的回声对比并不明显，导致瘢痕厚度的测量其实是间接的[10]。与US相比，MRI具有更高的软组织分辨率和多方位多模态成像，可以分别识别瘢痕、蜕膜层和子宫肌层[10]。与间接测量的US相比，MRI对瘢痕测量的精确度相同甚至更低[12-13]，这样的结果值得怀疑。本研究采用US 和MRI 测量CSP 瘢痕的厚度，评估它们对CSP瘢痕厚度测量的可靠性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究纳入2019 年1 月至2022 年1 月就诊于广西医科大学第二附属医院，有剖宫产史，US 怀疑CSP、术前行子宫MRI 扫描、病理证实CSP 的连续性患者。病例纳入标准：年龄≥18岁女性，有剖宫产史；US怀疑CSP；术前完成MRI检查；同意参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：US 或MRI 图像不清，影响测量瘢痕厚度；放弃在本院治疗，最终无法明确诊断。本研究获得广西医科大学第二附属医院伦理委员会批准（医大二附院伦审2020 第KY-0135号）。

1.2 设备和方法

1.2.1 US扫描方案 US检查采用迈瑞Resona 8彩色多普勒超声系统，探头频率1～6 MHz；或GE Voluson E10 彩色多普勒超声系统，探头频率1～5 MHz。参照文献推荐[1]，CSP的US检查联合采用经腹部超声（transabdominal ultrasound,TAS）和经阴道超声（transvaginal ultrasound,TVS）两种技术进行。鉴于TVS 具备更高的测量瘢痕精确度[14]，本研究只纳入TVS结果进行与MRI对比研究，而TAS作为诊断技术纳入。TAS 检查前适度涨尿，检查结束后排空膀胱再行TVS。US 在矢状面垂直于瘢痕长轴进行瘢痕厚度测量，从左到右连续扫描后，确定最薄处测量，将一个光标位于膀胱—肌肉界面，另一个光标位于肌肉—蜕膜界面，即测量妊娠囊前缘到膀胱后壁的距离[11]，测量3次，取平均测量值作为瘢痕厚度（图1）。检查者均为有5年以上资质的妇科US专业医师，所有操作者均由同1 名专家培训。最终由2 名妇科US 专家单独在检查报告系统内对矢状面图像重新诊断和测量。

图1 TVS测量CSP瘢痕厚度标准设置

1.2.2 MRI 扫描方案 US 检查后尽快进行MRI 扫描。MRI 检查采用GE 3 T Discovery 750 或SIGNA Pioneer机型，采用16通道线圈仰卧位扫描。选用快速恢复快速回波脉冲系列（fast recovery fast spinecho,FRFSE）系列，并附加PROPELLER 技术以减少运动伪影。其中T2WI：FOV 260 mm，层厚和间隔3 mm，TR 3 209 ms，TE 82.8 ms,BW 41.57 kHz,ETL 16,扫描时间2 min 27 s；T2WI 加脂肪抑制（T2WI+FS）：FOV 260 mm，层厚和间隔3 mm，TR 4 764 ms，TE 82.80 ms，BW 62.50 kHz，ETL 24,扫描时间2 min 23 s。对文献[15-16]推荐平行于子宫颈管的矢状面扫描方向进行微调，根据CSP 病变具体位置，扫描方向调整到垂直于瘢痕最薄弱处浆膜面的斜矢状面（图2）。患者检查前适度膀胱涨尿。

图2 瘢痕妊娠MRI扫描定位标准及斜矢状面T2WI图像

MRI 图像传到标准的PACS 工作站（Centricity RIS 104i,GE Healthcare,USA）进行瘢痕测量。CSP瘢痕MRI界定为子宫前下部肌层薄弱处的T2WI低或等信号[16]。首次测量通过浏览T2WI图像进行，在斜矢状面逐层阅读，确定最菲薄处后用PACS 系统标尺重复测量3 次瘢痕厚度，取平均值为瘢痕厚度T2WI 测量值，并对MRI 其他系列图像以及US 测量结果不知情（图3 A、图3 B）。一周后仅在T2WI+FS系列采取同样的步骤测量最菲薄区域瘢痕厚度（图3 C、图3 D），并对其他系列图像及T2WI 和US 结果不知情。观察者均为有5年以上资质的2名腹部放射诊断医师，其中高年资专家负责培训另外1 名医师。

图3 MRI 测量CSP瘢痕的标准设置

在对相互的测量结果不知情的情况下，CSP 瘢痕厚度的US 和MRI 测量分别由2 名研究人员独立进行1 次，以获得观察者间的可靠性。在对之前的测量结果不知情的情况下，瘢痕厚度的US 和MRI测量分别由1 名研究人员再次独立进行1 次，以获得观察者内的可靠性。

1.3 观察指标

分析CSP 瘢痕最薄处前缘—膀胱后壁间隙的MRI 信号改变和对比US、T2WI 及T2WI+FS 测量瘢痕最薄处厚度的可靠性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所有数据进行统计分析。采用组内相关分析方法（ICC）评价瘢痕厚度测量的信度。如果ICC＜0.45为一致性差；如果ICC为0.45～0.75，则认为一致性一般；如果ICC为0.75～0.90，则认为一致性良好；如果ICC≥0.90 则认为一致性优秀。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料

收集75例可疑CSP病例，其中子宫颈妊娠3例，宫内妊娠难免流产2例，妊娠滋养细胞肿瘤1例，无MRI检查6例、拒绝治疗3例被排除，最终60例患者术后病理证实并入组。患者年龄24～42 岁，平均（33.2±4.2）岁，既往剖宫产1 次30 例（50.0%），2 次28 例（46.7%），3 次2 例（3.3%）；停经4～12 周，平均（7.4±2.0）周，与前次剖宫产手术间隔0.6～8 年，平均（3.21±2.20）年，US 与MRI 检查间隔时间0.3～2.1 d，平均（2.4±1.2）d。所有患者β-hCG 均显著增高。

2.2 CSP 瘢痕最薄处子宫—膀胱间隙MRI 表现及分组

MRI 图像上CSP 瘢痕和膀胱后壁并非紧密相贴，均存在不同信号改变的子宫—膀胱间隙。根据CSP 瘢痕最薄处子宫—膀胱间隙在T2WI 和T2WI+FS上的信号改变，CSP可以分为如下4种类型：低信号、脂肪信号（图3）、水样信号、脂肪及水样信号（表1）。

表1 CSP瘢痕最薄处前方MRI信号改变类型 n=60

2.3 US、T2WI 及T2WI+FS 检测子宫瘢痕厚度可靠性分析

对于测量CSP瘢痕厚度，在观察者内和观察者间，T2WI 有良好至优秀的一致性（观察者内ICC 为0.925，观察者间ICC 为0.896），T2WI+FS 有良好的一致性（观察者内ICC 为0.799，观察者间ICC 为0.779），US有一般的一致性（观察者内ICC为0.711，观察者间ICC 为0.684）；每种检查方法重复测量均值的差异无统计学意义（P＞0.05）。对于测量CSP瘢痕厚度，T2WI 与T2WI+FS 之间有良好的一致性（ICC=0.816），US 与T2WI、US 与T2WI+FS 之间具有一般的一致性（ICC=0.630 及0.658）,不同测量方法测量的均值都不相同，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 不同方法检测子宫瘢痕厚度可靠性分析 n=60

3 讨论

由于CSP 瘢痕为横行走向，通常采用矢状面成像显示病变和瘢痕[16]。由于CSP的位置并不全部位于瘢痕正中间，相当一部分病例可能位于偏侧面，所以在扫描的定位设置上我们对文献建议平行于子宫颈管的矢状面扫描方向[16]进行微调，采用垂直于瘢痕最薄弱、最外凸缘浆膜面的斜矢状面进行扫描，而不是固定不变的扫描方向，以保证客观显示和测量瘢痕厚度。

由于CSP瘢痕非常菲薄，通常采用MRI快速扫描技术以防止产生运动伪影导致图像质量下降，影响测量结果[16]。本文采用FRFSE 系列T2WI 及T2WI+FS这两个系列附加PROPELLER技术进行扫描，获得的图像质量清晰稳定，瘢痕得到良好显示。由于瘢痕的形态和结构的不均质性[16]，3 mm以上层厚图像，瘢痕最菲薄处厚度与相邻层面瘢痕的厚度经常发生跳跃性改变，这种情况可能会带来容积效应而影响测量。选定瘢痕区域的小视野3D 扫描可以得到1 mm 层厚的图像，可能对明确最菲薄区并精确测量有帮助，但这需要患者充分的有节律的呼吸配合和更长的扫描时间。

本研究发现，对于测量CSP 瘢痕最薄处的厚度，MRI T2WI 具有优秀的一致性，T2WI+FS 有良好的一致性，US 有一般的一致性，每种检查方法单独测量均值的差异无统计学意义。T2WI 与T2WI+FS之间测量CSP子宫瘢痕厚度有良好的一致性，US与T2WI、US 与T2WI+FS 之间测量CSP 子宫瘢痕厚度有一般的一致性，上述3 种测量方法得到的测量均值都不相同。文献报道CSP平均US测量较低的信度，以及MRI较高的信度[16]支持本文的结果，MRI高度的软组织分辨率是测量可靠性优良的原因。

US检查由于分辨不清瘢痕外侧缘，把标准的测量设置为妊娠囊与膀胱后壁之间的子宫肌层的厚度，其实是间接测量，范围为妊娠囊的前壁和膀胱后壁之间的距离[11]，该距离认定为瘢痕厚度。理论上，如果瘢痕和膀胱后壁之间紧密相贴，这个测量结果可以被认为接近于瘢痕真实厚度。但实际上，瘢痕和膀胱后壁之间的关系并非如此，局部可以存在正常的解剖和生理学变异，如生理性的少量盆腔积液[17]，或者由于先前的剖宫产手术导致解剖发生改变，包括局部不同类型的粘连[18-19]。MRI 由于有更高的软组织分辨率，可以清晰显示CSP详细的组织特征[10]，本文发现瘢痕和膀胱后壁之间其实并非紧密相贴，而是都存在菲薄的间隙，这个菲薄的距离在T2WI上经常与同样菲薄的瘢痕厚度接近，在MRI信号上呈现不同的表现形式，至少存在如下4 种情况：低信号（18.6%）；脂肪信号（35.6%）；水样信号（42.4%）；脂肪和水样信号（3.4%）。由于瘢痕和膀胱后壁之间存在上述信号间隙，正好位于US 测量瘢痕厚度的解剖起止点之间，很可能在US 测量时被系统性、不同程度地计入瘢痕厚度测量值[11,20]，在个人技术依赖的情况下，降低测量的一致性，在瘢痕膀胱间隙不论存在何种MRI 信号改变的病例中都保持一般的一致性。

在瘢痕和膀胱后壁之间存在上述不同信号改变时，同样不同程度影响MRI 对瘢痕显示的效果。表现为低信号者MRI两种检查技术（T2WI和T2WI+FS）难于分辨瘢痕前缘，存在脂肪信号者在T2WI+FS 系列上降低瘢痕与前方间隙的信号对比而显示不清前缘，而存在水样信号者MRI两种检查技术都没有受到明显的影响。与US 相比，显然MRI 技术只在部分信号改变（低信号或脂肪信号）的病例中测量受到影响。

根据MRI信号改变，CSP瘢痕和膀胱后壁之间的上述改变，可能来源于局部正常的脂肪分布，或者剖宫产术后组织修复过程中的脂肪浸润（脂肪信号），或者局部少量渗出、积液、水肿（水样信号），或者是子宫和膀胱相邻面的菲薄浆膜正常信号（水样信号），以及纤维化修复的结果（低信号）。对照手术切除CSP病例的术中改变，可能可以阐明膀胱后壁和瘢痕之间上述微妙的MRI信号改变的解剖、生理或病理学基础。

本研究存在一些局限性，如病例数有限，US、MRI 测量部位无法严格对应，US 及MRI 检查过程中患者涨尿程度无法一致，均可能对测量结果造成影响。

综上，MRI 检测CSP 瘢痕厚度的可靠性优于US，其中T2WI的可靠性最优秀，T2WI+FS良好。US可能把CSP 瘢痕前方的子宫—膀胱间隙计入瘢痕测量，导致测量的可靠性为一般。CSP 由US 诊断后，建议进一步MRI T2WI扫描评估瘢痕的薄弱性，以便精准指导临床决策，从而减少并发症的发生。