早期使用沙库巴曲缬沙坦治疗急性失代偿心力衰竭患者的临床研究

关丽丽

(天津市静海区医院心内一科，天津 301600)

急性失代偿心力衰竭(ADHF)是指在心脏功能异常的基础上突然起病，并以呼吸困难为突出表现的临床症状迅速达到高峰，严重威胁心血管疾病患者的生命安全[1]。目前，临床治疗ADHF患者主要以血管紧张素转化酶抑制剂为主，长期服用治疗可有效降低死亡风险。沙库巴曲缬沙坦(ARNI)是用于射血分数降低的慢性心力衰竭患者的脑啡肽酶，相关研究证实与应用依那普利相比，应用ARNI治疗ADHF患者可进一步降低再住院率和死亡率的风险[2]。但该研究纳入人群为病情相对稳定者，而关于ARNI治疗射血分数降低的ADHF患者的研究鲜少有相关文献报道。鉴于此，本文将探讨血流动力学稳定后早期使用ARNI治疗ADHF患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年2月～2020年2月于本院心内科诊断为ADHF的84例患者为研究对象，根据数字奇偶法分为对照组和观察组，各42例。对照组男25例，女17例，年龄46～84岁，平均(61.72±4.35)岁，美国纽约心脏病学会心功能分级(NYHA)[3]：Ⅲ级24例，Ⅳ级18例，合并冠心病14例，糖尿病11例，高血压16例；观察组男26例，女16例，年龄45～83岁，平均(61.02±4.45)岁，NYHA分级：Ⅲ级25例，Ⅳ级17例，合并冠心病15例，糖尿病12例，高血压14例。两组患者性别、年龄、NYHA分级以及合并症等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者对本次研究均知晓，并自愿参与。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2诊断、纳入与排除标准：诊断标准：符合《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[4]的诊断标准。纳入标准：①入院时存在胸闷、气促、水肿等ADHF的临床症状；②血流动力学稳定者，收缩压≥100 mmHg，且无需增加静脉利尿剂剂量缓解心力衰症状；③NYHA分级为Ⅲ级或Ⅳ级。排除标准：①存在严重肾功能不全者；②患有肺源性心脏病者；③合并急性心肌梗死者；④患有自身免疫性疾病者。

1.3治疗方法：对照组：给予贝那普利(生产厂家：上海新亚药业闵行有限公司，国药准字H20044840，规格：10 mg*14片)等血管紧张素转化酶抑制剂治疗，起始剂量为(7.2±4.4)mg/d，用药1个月后根据血压、心率等情况减量至(1.5±0.9)mg/d。观察组：入院后第4天应用ARNI(生产厂家：北京诺华制药有限公司，国药准字J20171054，规格含量：0.1 g×28片/盒)治疗，起始剂量为(82.1±44.2)mg/d，用药1个月后根据血压心率调整剂量为(114.6±61.3)mg/d。两组患者均服药1个月后比较临床疗效、心功能、心率和收缩压，并记录服药期间不良反应发生情况。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效：比较两组患者治疗后临床疗效，根据心功能级别改善情况和临床症状缓解程度进行评估[5]，分为显效、有效、无效3个标准。NYHA心功能提高≥2级，胸闷、气促、水肿等临床症状控制较好为显效；NYHA心功能提高1级，胸闷、气促、水肿等临床症状基本控制为有效；NYHA心功能无变化甚至恶化，且胸闷、气促、水肿等临床症状未得到控制为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.2心功能比较：采用超声心动图测定两组患者术后24 h、术后4周左心室射血分数(LVEF)、左室收缩末内径(LVESD)及左室舒张末内径(LVEDD)。

1.4.3心率和收缩压：比较两组患者用药前和用药后心率和收缩压变化情况。

1.4.4不良反应发生情况：比较两组患者服药期间不良反应发生情况，主要包括症状性低血压(收缩压<90 mmHg,并伴有低血压症状 )、高钾血症(血清钾≥5.5 mmol/L)以及肾功能恶化(血肌酐≥221 umol/L)等。

2 结果

2.1两组临床疗效比较：用药后观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(88.10% vs 69.05%，χ2=4.525，P=0.033)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%),n=42]

2.2左心功能指标比较：两组患者用药前超声心动图显示心功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，用药后两组患者心功能指标较治疗前均有所改善，且观察组左心功能指标改善程度优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者用药前后心功能指标比较

2.3心率和收缩压比较：两组患者用药前心率、收缩压水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，用药后两组患者心率、收缩压水平均明显下降，且观察组心率、收缩压水平下降更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者用药前后心率和收缩压比较

2.4不良反应发生情况比较：两组患者用药期间症状性低血压、高钾血症、肾功能恶化等不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(16.67% vs 11.90%，χ2=0.389，P=0.533)。见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[n(%),n=42]

3 讨论

ADHF发生发展与心肌重构密切相关，是指血流动力学异常、交感神经兴奋以及多种病因引起的病理状态，主要表现为LVEF降低和LVEDD增加。ARNI是由血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和脑啡肽酶抑制剂组成的复方制剂，具有独特的双重调节机制，通过调节利钠肽系统和抑制肾素-血管紧张素系统，从而改善心肌重构，适用于心力衰竭患者[6]。本研究结果显示，ADHF患者血流动力学稳定后早期应用ARNI治疗较血管紧张素转化酶抑制剂治疗，其疗效更佳。

近年来，多项研究证实ARNI能改善心脏逆重构[7-8]。本研究证实了这一观点，观察组患者经ARNI治疗后，LVEF提高，LVESD、LVEDD降低，与对照组相比，具有明显的逆重构作用。研究表明[9]，射血分数降低的心力衰竭患者早期应用ARNI治疗的时间越长，其射血分数提高，左室舒张末内径、左室收缩末内径减少越明显。另外，本研究结果还显示，观察组应用ARNI治疗后血压明显下降，这可能与ARNI中脑啡肽酶抑制剂和缬沙坦本身具有舒张血管作用有关，从而导致患者治疗后血压存在明显下降。但ARNI的应用仍存在风险[10]。首先，ARNI可抑制AngⅡ活性，导致肾功能改善，引起肾出球小动脉收缩功能减低，使AngⅡ的醛固酮排钾减少，从而导致肾功能不全，血清钾浓度升高[11]；另外，ARNI可扩张血管，从而导致血压下降。但本研究结果表明早期使用ARNI治疗ADHF患者安全性较高，这可能与ARNI能逆转左心室重构和心功能，使心输出量有效增加，从而让肾脏获得更佳的灌注有关，该结果与既往研究结果相似[12]。提示临床在实际应用中可进一步适当放宽ARNI的适应证。

综上所述，血流动力学稳定后早期使用ARNI治疗ADHF患者可以取得较好的治疗效果，能明显改善左心室重构和心功能，安全性良好。但本研究存在样本量偏小、观察时间尚短等缺陷，未来仍需扩大样本量、多中心的研究进一步证实。