老年转子间骨折股骨近端防旋髓内钉治疗术中体温干预对隐性失血的影响

覃文杰，胡居正，朱成明

(广西医科大学第四附属医院 柳州市工人医院创伤中心，广西 柳州 545005)

股骨转子间骨折是老年病人常见的骨质疏松性骨折之一。其发病率高，据资料统计，在髋部骨折中占比为35.7%，约占所有骨折类型的3%～4%[1]。既往因为骨科手术技术落后， 保守治疗为股骨转子间骨折的首选方案，但长期卧床常常伴随着肺部感染，下肢深静脉血栓，褥疮等并发症的高发。国内报道的1年内因并发症死亡的发生率为20%，国外为30%～40%[2]，故又被称为“人生最后一次骨折”。随着材料科学的发展及骨科技术的深入研究，微创技术逐渐运用于骨科。目前，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)微创内固定已成为股骨转子间骨折治疗的金标准，大大减少了术中的失血量。但是，尽管为微创手术，术后患者的血色素下降仍明显。自从1966年，Nelson等[3]提出隐性失血的概念之后，大家才对此引起重视，并且发现隐性失血量占总失血量的5/6[4]。目前临床上减少隐性失血较常用的方法是使用止血药物。而对其他方法的了解及使用不多。本研究通过对老年股骨转子间骨折行PFNA治疗的围术期使用复合保温干预措施，减少隐性失血量，加速老年患者术后病情的恢复。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取在柳州市工人医院创伤骨科诊断为单侧股骨转子间骨折并行PFNA内固定治疗的患者90例，其中左侧43例，右侧47例。根据随机数字表法分为两组，即保温干预组与常规组。保温干预组45例，其中男24例，女21例，年龄66～88岁，平均(71.23±8.91)岁。常规组45例，其中男20例，女25例，年龄67～92岁，平均(74.66±9.16)岁。两组间各项比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

纳入标准：①新鲜的顺转子间骨折，且伤后48 h内能接受手术者；②年龄≥60岁；③无长期或近期使用抗凝药物者(如阿司匹林等)；④无血液系统疾病或凝血功能障碍者；⑤同意并理解本项研究的条款者。排除标准：①48 h内无法行手术治疗，病理性骨折；②术前体温异常者；③严重心肺功能异常不能耐受手术者；④术前已行输血治疗；⑤围术期出现不良并发症者；⑥不同意参与研究或依从性差者。

1.2研究方法:术前均不使用抗凝药物，仅运用气压泵等物理方法预防血栓。保温干预组在患者进入手术室前，将室内温度调节至22～24℃，空气湿度40%～60%，液体加温器将温度设置在37～39℃，暖温箱提前将冲洗液加热至37～39℃后使用。患者进入手术室后，平躺于安放好可控制加温毯的手术床上，温度控制在36～38℃，棉被覆盖身体保暖。所有患者的手术均由同一组医生完成。麻醉采用气管插管全身麻醉。手术方法采用手术牵引床下闭合复位或小切开辅助复位PFNA内固定(钉长均为170 mm)，术中免扩髓，全程C型臂透视下操作。术后近端切口放置引流管。常规处理组除了手术室温度湿度设置与保温干预组一致之外，其他不做任何处理。

术后处理：手术结束后，送至复苏室行麻醉复苏，保温干预组继续予加温毯保暖。两组患者送回病房后立即指导患者行踝泵功能锻炼，并配合气压泵物理预防下肢深静脉血栓。术后24 h开始使用抗凝药物，术后24 h拔除切口引流管。复查术后X线及CT，评估手术效果。骨科康复师指导患者于床上坐起，锻炼下肢肌力，指导并辅助患者下地锻炼。

1.3观察指标：①鼻咽探头监测的入手术室时(T0)、手术开始(T1)、手术开始30 min(T2)、手术开始60 min(T3)、出手术室(T4)时间节点上两组患者的体温。②记录术中出血量及术后引流量。③记录两组患者术前1天及术后第1、3、5天血红蛋白(Hb)值 。④按照Cross方程[5]计算隐性失血量：①围术期丢失总失血量=术前血容量 (PBV)×[术前血细胞比容(Hct)-术后Hct] ；②总PBV=k1×h3 (身高m) +k1×w (体重kg) +k3 (男性:常数k1=0.366 9, k2=0.0321 9, k3=0.604 1;女性:k1=0.356 1, k2=0.0330 8, k3=0.183 3);③显性失血量=术中出血量+术后1 d引流量；④隐性失血量=围术期总失血量-显性出血量+术中及术后输入的红细胞量。

2 结果

2.1两组患者体温不同时间节点的体温记录：两组患者入手术室前体温差异无统计学意义(P>0.05)。但是在T1、T2、T3及T4时，保温干预组患者的体温均高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者体温不同时间节点的体温记录

2.2两组患者的术中出血量及术后引流量对比：两组均差异无统计学意义(P>0.05)。术后计算隐性失血量，保温干预组丢失明显减少，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者出血量比较

2.3术后两组Hb比较：两组均呈逐渐下降趋势，保温干预组下降幅度小于常规组，术后第1天、第3天、第5天比较，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后第5天Hb较第3天均有提高，可能与临床干预有关。见表3。

表3 两组患者术前术后Hb变化

3 讨论

已有学者研究表明[6]，隐性失血是导致髋部手术患者术后不能早期锻炼及行走的重要因素，会影响手术后伤口的愈合，诱发围术期心血管不良事件的发生，延长卧床时间，增加术后并发症的发生率。股骨转子间骨折行PFNA手术后，常伴有大量的隐性失血。目前，对其发生的原因已有较多学者通过研究得出了相关结论。高龄、肥胖及有心脑血管疾病是围术期隐性失血的重要影响因素[7]。临床上，对于隐性失血的干预，最常用的方法是使用止血药物，如氨甲环酸等。其他方式还包括术前减少抗凝药物使用，术中的规范微创操作等[8]。而通过体温干预措施来减少股骨转子间骨折围术期隐性失血的研究目前仍比较少。低体温在外科手术中是一个常见的并发症。外科手术和麻醉等因素打破机体产热与散热的平衡, 导致围术期低体温的发生 (核心温度﹤36℃)[9]。据国外研究报道[10]，在择期手术中，低体温发生率可达26%～90%。低体温发生后，会影响体内的凝血系统。造成血小板功能受损，血小板聚集能力下降，患者术中及术后的出血量增多。老年病人抵抗力差，血管弹性及张力调解能力不佳，特别是高龄且合并心脑血管疾病的骨折患者，对低体温的适应能力下降。低体温发生后，温度依赖性凝血酶活性降低，酶促反应速度也会下降，机体的凝血系统功能得不到发挥，导致隐性失血增加。同时，低体温发生后，血液的黏滞度下降，进一步增加了围术期的显性及隐性失血量。而人体内绝大多数酶发挥活性的最佳适宜温度为37℃[11]，因此，机体的凝血功能会因围术期低体温而受抑制，进而影响隐性失血量。

本研究旨在探讨在老年股骨转子间骨折患者行PFNA手术治疗中运用复合保温干预措施，了解是否能减少围术期的隐性失血量。术中出血及术后引流量之所以无明显差异，是因为股骨转子间骨折行PFNA治疗实际手术时间短，手术切口小，显性出血量本身就少，所以对比无区别。而隐性失血不会因手术结束而停止，会在术后的几天持续发生。本研究虽然只进行了术中的保温干预，但对核心温度的保护效应能持续到术后几天，体内凝血系统的功能得到了良好的发挥。黄宇等[11]在全髋关节置换术围术期中联合运用保温措施，同样发现能减少术中及术后的显隐性失血量，并降低输血率。在其他外科中，对复合保温措施的研究也有相同的观点。孙贾珍[12]认为，加强综合保温干预，可使妇科盆腔肿瘤患者保持术中体温稳定，能有效维持凝血功能，减少出血量。

综上所述，复合保温措施效果显著而简单易行，通过运用可控制保温毯，输入液体加温，冲洗液加温，控制环境温度等综合措施，能有效减少老年股骨转子间骨折患者行PFNA治疗围术期的隐性失血量，具有较大的实用价值，值得广泛运用于临床。