跨膜压与废液压趋势变化在连续性肾脏替代治疗滤器凝血的预测价值研究

庄耀宁 陈一媛 林敏 林丹丹 黄美春 林群英

(莆田学院附属医院 1.呼吸与危重症医学科监护室 2.护理部，福建 莆田 351100)

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是指每天连续24 h或接近24 h进行血液净化的一种连续性治疗法，以替代受损的肾脏，是所有连续、缓慢地清除水分和溶质的治疗方式的总称[1]。作为血液净化技术一项重要的革新与发展，广泛地应用于重症监护室(intensive care unit，ICU)各种危重症患者的救治[2]。其中，体外滤器堵塞一直是困扰着这项技术的发展[3]，发生率高达67.6%～74.6%[4]，不仅严重影响治疗目标的完成，导致患者血液丢失，还增加了医务人员的工作量，加之滤器配套费用昂贵，也加重了患者的经济负担[5]。导致体外循环堵塞的发生率较高因素较多，且相互影响[6-7]。国内外学者的研究主要围绕在体外抗凝及管路维护这2个焦点，而关于CRRT滤器凝血的运行时间预测研究甚少。本研究通过监测曲线图动态变化来预测CRRT治疗过程滤器凝血的凝血情况及运行时间，并分析其存在的相关性，旨在探索一种新的体外循环血滤器凝血的预测方法，为规范CRRT操作流程及管理方法提供判断依据，寻找准确的干预时间点，延长血滤器的使用时间。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用目的抽样，选取2018年6月-2020年12月我院重症医学科行CRRT的患者为研究对象，纳入标准:患者或家属知情同意；符合CRRT治疗适应症[1-2]；年龄≥18岁；符合重症医学科的收治标准。排除标准：中途出院或临时下机；应用抗凝药物者。最终共纳入214例，其中男123例(57.48%)，女91例(42.52%)；年龄38～79岁，平均年龄(50.79±7.92)岁；APACHEⅡ评分均分为(9.64±2.72)分；疾病的类型:脓毒血症患者75 例(35.05%)，多脏器功能不全患者45例(21.03%)，重症胰腺炎患者 37例(17.29%)，尿毒症或急性肾功能不全29例(13.55%)，药物中毒17例(7.94%)，其他疾病11例(5.14%)，本研究已征得患者同意，均自愿参与。

1.2方法 患者均临时股静脉置管，右股静脉187例(87.38%)、左股静脉置管27例(12.62%)；治疗模式为持续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)或持续性静脉-静脉血液透析(continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF)滤过模式。治疗配方：选用碳酸氢钠盐配方(生理盐水+灭菌注射用水+5%碳酸氢钠+50%葡萄糖+10%氯化钾+25%硫酸镁+10%葡萄糖酸钙)；参数设置：血流量80～220 mL/min，脱水量0～500 mL/h，治疗量为20～43(mL·kg)/h，置换液2 000～3 000 mL/h，前稀释比例为0～100%，治疗过程中根据电解质结果随时动态调整配方及参数。

1.3观察指标

1.3.1CRRT运行的实况曲线 (1)记录各个压力监测值(输入压、废液压、滤器压、回输压、跨膜压及压力下降)、动态曲线变化及目标血流。(2)拐角的角度：以时间为横轴，压力监测值为纵轴，绘制压力值曲线图变化情况，用量角器测量跨膜压(transmembrane pressure，TMP)与废液压2条曲线出现夹角(简称拐角)的大小，即以交界点为测量起点，废液压曲线图为边，测量TMP的角度大小。(3)滤器的凝血和分级情况及在拐角前后的分布情况。(4)记录滤器运行总的时间，出现拐角时的时间及出现拐角后的时间。

1.3.2非计划下机指标及滤器凝血指标 (1)CRRT非计划下机的界定：对没有完成透析治疗目标或没有达到透析计划时间而中止治疗的界定为CRRT非计划性下机[8]。其指征包括：TMP>300 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)；可见的血凝块堵塞致血流无法通过；血泵无法运转，停止治疗；由床旁护士记录的其他导致停机的原因。(2)导管功能不通畅的临床判断：引血流量低于 200 mL/min 或静脉压高于 250 mmHg，更换体位不能改善，甚至需要溶栓治疗等干预措施才能改善，连续3次及以上[9]。本项目界定：通畅为0次，欠通畅0～3次，不通畅>3次。(3)凝血指标：参照《血液净化治疗标准手册》[10]作为滤器凝血标准。0级:无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级:<10%纤维凝血；Ⅱ级：<50%纤维凝血；Ⅲ级：>50%纤维凝血。当血透滤器报警滤器凝血或跨膜高(TMP>300 mmHg)时，为滤器阻塞。

1.3.3实验室检查指标 患者行CRRT前的最近一次的APTT、血小板、白细胞、红细胞压积。

1.4资料收集方法 调查者均为CRRT专科护士，整个研究团队，在实施之前，经过集体讨论培训，统一观察标准，数据核查采集时，进行双人判定取均值，从患者开始行CRRT后，每0.5 h观察并记录；采用回顾性分析，在患者住院资料中收集患者一般资料包括年龄、性别、APACHE-Ⅱ评分、疾病类型、入ICU时间、抗凝方式、导管通畅、APTT、血小板、白细胞计数、血流速度、治疗模式、红细胞压积、滤过分数等。

2 结果

2.1CRRT治疗运行中各监测指标趋势变化特点 214例患者CRRT平均总运行时间为(35.32±11.96)h；出现的拐角的运行时间为(12.61±7.34)h；出现拐角后的运行时间为(22.89±9.78)h；拐角的大小为(30.72±13.62)度。CRRT运行的实况曲线图，见图1(扫描二维码可见)。滤器压(棕色)、回输压(蓝色)、压力下降(白色)和输入(红色)这4个压力监测指标曲线变化几乎成一平行走向变化或略有升高。TMP(绿色)和废液压(黄色)2曲线在运行早期相对平行趋势走向，随着运行时间的推移，随着滤器配套的凝血程度的增加，开始出现拐点，两曲线背向走势，出现角度，TMP接近呈正相关线性关系变大；废液压曲线接近呈负相关线性关系变大，直到TMP达到极限值(300 mmHg)，滤器凝血达到界限，被迫停机。

2.2CRRT治疗滤器凝血程度在拐角前后的分布情况

2.2.1CRRT治疗运行期间滤器凝血等级在曲线图上的分布情况 见图2。

图2 滤器凝血等级在曲线图上的分布情况

2.2.2拐角前后滤器凝血等级分布情况 CRRT治疗过程中，基于动态曲线图评估，拐点前后血滤器相应的凝血情况和运行时间，见表1。

表1 拐角前后滤器凝血等级分布情况(n=214)

2.3TMP与废液压曲线角度大小和滤器运行时间的相关性分析 将214例患者TMP与废液压曲线角度大小和出现拐角之后滤器运行的时间及总的运行时间用SPSS软件做person相关性分析，二者之间存在线性关系，呈负相关，R2值分别为0.967及0.898，相关系数分别为-0.966及-0.948，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4TMP与废液压曲线角度大小的单因素分析 以一般资料及相关实验室检查指标为自变量，TMP与废液压曲线角度大小为因变量，进行单因素分析见表2。曲线角度大小的单因素显示，在预冲方式、导管通畅、APTT、血小板、血流速度、红细胞压积及滤过分数，差异均具有统计学意义(P<0.05)；而年龄、性别、APACHE-Ⅱ评分、疾病类型、入ICU时间、抗凝方式及白细胞计数，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 TMP与废液压曲线角度大小的单因素分析(n=214)

2.5TMP与废液压曲线角度大小的多重线性回归分析 以TMP与废液压曲线角度大小影响因素为预测因子进行多元线性回归分析，自变量赋值：预冲方式0=肝素水，1=生理盐水；导管通畅0=通畅，1=欠通畅，2=不通畅；APTT赋值0为≤32，1为33～53，2为≥54；血小板0为≤100，1为>100～300，2为≥301；血流速度赋值0为100～150，1为≥150～180，2为≥180～200；红细胞压积赋值0为≤30，1为30～40，3为≥40；滤过分数赋值0为15～20，1为>20～25，2为≥25～29。多重线性回归分析结果显示：红细胞压积、血流速度、导管通畅、预冲方式、APTT、滤过分数及血小板是TMP、废液压曲线角度大小独立影响因素，见表3。

表3 TMP与废液压曲线角度大小的多元线性回归分析

2.6TMP与废液压趋势变化的角度大小在计划性下机中的ROC曲线分析 将非计划下机进行赋值，0=非计划下机，1=计划下机，以计划下机为检测变量对曲线角度进行ROC曲线分析，见图3和表4。

图3 曲线角度大小对非计划性下机的ROC曲线图

表4 曲线角度大小在非计划性下机的敏感性、特异性、约登指数及最佳截距

3 讨论

3.1TMP与废液压趋势变化的角度大小在滤器运行时间的预测价值 本研究结果显示：CRRT治疗运行中各压力趋势变化具有明显的特征：滤器压、回输压、压力下降、输入这4个压力监测指标曲线变化几乎成一平行走向变化或略有升高。TMP与废液压2个指标曲线图，会随着滤器的运行时间出现特征性改变，中途出现“拐角”，其角度大小与出现拐角之后滤器运行的时间及总的运行时间存在的线性关系，二者之间存在显著的负相关，提示出现的角度越大，运行的时间越短，表明滤器越容易发生体外凝血。从本研究提示，曲线角度为34.3°时是 ROC 曲线的最佳截断值，说明当跨膜压与废液压的角度超过34.3°时，容易诱发非计划下机，ROC曲线下面积为0.679，说明曲线角度大小在临床上滤器的凝血具有一定的预测价值。在CRRT的运行过程中，医务工作者根据角度大小和运行的时间二者之间的关系，便能准确的预估滤器凝血的发生时间及被迫下机的终止时间，为临床的诊疗及CRRT的管理提供科学的判断依据。

3.2TMP与废液压趋势变化图在滤器凝血程度的量化价值 图2分布情况图显示：CRRT治疗滤器凝血程度在拐角前后的拐角分布具有一定的特点：在拐角出现前，滤器凝血程度都为0级，随着时间的运行大部分出现Ⅰ级，少部分出现Ⅱ，多集中在0～Ⅰ级；拐角出现后，少部分仍为Ⅰ级，滤器凝血程度多集中Ⅱ～Ⅲ级。从拐角前后滤器凝血等级分布情况(表1)也可以看出，拐角前后滤器凝血的分布，差异具有统计学意义(Z=-23.445，P<0.05)，国内外学者[11]，滤器凝血的分级多数参照Daugirdas等[12]制定的标准，存在观察具有主观性、操作不方便的等缺陷，增添了临床的工作量。本研究发现，通过监测及观察出现TMP及废液二者曲线出现拐角的时间点，就可以做出滤器凝血程度的判断：(1)拐角点出现之前的早期，都为0级凝血。(2)拐角点出现之前的后期拐角附近，大部分为Ⅰ级凝血，少部分为Ⅱ级凝血。(3)拐角点出现之后的早期及拐角附近，大部分为Ⅱ级凝血，少部分为Ⅰ级凝血。(4)拐角点出现之后的后期，都为Ⅲ级凝血。加之，目前大部分CRRT血滤机器具有自动的观察和描绘监测指标曲线变化图功能，在临床上操作方便、可以随时观察拐角出现的时间。因此，TMP与废液压趋势变化图在滤器凝血程度的量化上具有一定价值及可操作性。

3.3TMP与废液压趋势变化角度大小的影响因素 本研究结果显示：TMP与废液压趋势变化角度大小直接与滤器的运行时间及凝血情况密切关联，为了能够更好地做好CRRT科学管理，对其角度大小的影响因素分析就显得尤为重要，从单因素与多元线性回归分析结果提示，红细胞压积、血流速度、导管通畅、预冲方式、APTT、滤过分数及血小板是TMP与废液压曲线角度大小独立影响因素(P<0.05)，其中导管通畅、血流速度、APTT呈负相关，是保护因素。

3.3.1导管通畅、血流速度及APTT是TMP与废液压角度大小的保护因素 本研究结果显示：导管通畅是TMP与废液压趋势变化角度大小的保护因子，提示血透导管运行过程中的通畅程度与否，与角度大小密切相关，越通畅，角度越小。张仲华等[6]研究显示，导管血流量不畅，滤器凝血的风险越高、停转次数每增加1次, 发生体外循环滤器凝血的风险增加57.20%。宋立等[13]也认为导管通畅度与滤器的使用寿命密切相关，是CRRT能够治疗的基础和保证。血流速度是TMP与废液压趋势变化角度大小的保护因素，国内学者[14-15]早已证实，血流速度是影响体外循环凝血的主要因素之一，王云燕等[16]报道，体外凝血有27.4%由血流速度缓慢导致，在各种危险因素中高居第2位，血流速度越快，体外循环装置越不易凝血。APTT作为人体凝血活动情况的一种客观敏感指标。多元线性回归分析提示APTT与曲线的角度大小成负相关，APTT越大，角度越小，国内外学者[11,15]报道，维持APTT 45～55 s能显著延长CRRT体外循环使用时间，每延长10 s，风险下降16%；<44.2 s时，可增加风险，这与本研究结果一致。

3.3.2滤过分数、预冲方式、血小板及红细胞压积是TMP与废液压角度大小的危险因素 滤过分数作为CRRT治疗方案过程中的一个重要参数，也是TMP与废液压趋势变化角度大小独立危险因素，滤过分数过高，就会导致血液经过滤器时阻力增大，黏滞度增加,从而使滤器更加容易发生凝血[17]。超滤速度每增加100 mL/h,体外循环堵塞风险增加20%[18]。Del Castillo等[18]研究，减少超滤分数可以明显延长体外循环使用时间。本研究结果与国内外学者的研究结果大体一致。血小板作为启动凝血反应的重要因子，本研究发现其也是角度大小的危险因素,这与多个研究[19-20]结果血小板是体外凝血危险因素结论一致。国内外学者[21-22]报道，血小板计数升高，可明显增加体外循环的风险，这与本研究血小板计数越大曲线角度的结果大体一致。从单因素分析显示，肝素水的预冲方式可明显降低角度大小，延长运行时间，这可能与肝素盐水预冲能使肝素分子黏附于管路表面，增加抗凝效果有关[23]，与本研究相对于生理盐水，肝素水预冲曲线的角度就会越小的结果一致。吴瑾等[23]研究报道，肝素盐水预冲明显优于生理盐水预冲；红细胞压积指的是单位体积内的红细胞数量，是血液中的重要成分，是影响血液黏度的主要因素，压积越大，血液粘滞度越高，从而增加凝血风险，越容易凝血，从本研究结果显示，其是一个独立的危象因素，红细胞压积越大，曲线出现的角度就会越大。这与黄博伦等[22]研究报道，红细胞压积每增加10%,凝血的风险会增加77%的结果一致。

综上所述，TMP与废液压趋势变化图具有一定分布特点,在滤器运行及凝血等级量化上具有一定的价值，红细胞压积、血流速度、导管通畅、预冲方式、APTT、滤过分数及血小板是TMP、废液压曲线角度大小独立影响因素，在临床CRRT管理过程中，需重点关注。由于本研究为单中心且纳入的样本量及影响因素有限，可能会造成研究的偏倚，有待更多的前瞻性研究继续深入。