手术切除联合异体板层角膜移植术治疗幼儿角膜皮样瘤的围手术期综合护理

程萌 黄娟 马剑晴

(华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科，湖北 武汉 430000)

角膜皮样瘤是较少见的儿童眼表肿瘤，大部分为单侧单发，常位于颞侧象限角膜缘处，呈黄白色球形状物，不仅有碍美观，而且可导致角膜散光并影响视觉发育[1-2]。治疗方法以手术切除联合异体板层角膜移植为主[3-4]，由于手术患儿以2～4岁年龄段居多，对围手术期的护理要求较高，护理质量是角膜移植预后的重要影响因素之一[5-7]。查阅相关文献，发现国内目前开展皮样瘤切除联合角膜移植手术的医院较少，关于如何做好围术期护理措施的研究报道和经验总结更少，因此，笔者总结了2019年7月-2021年3月，在我院眼科实施手术切除联合板层角膜移植术的18例角膜皮样瘤患儿的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2019年7月-2021年3月，我院眼科共接收18例(18眼)角膜皮样瘤患儿，实施手术切除联合板层角膜移植手术，其中8例合并有副耳等Golderhar综合征表现。18例患儿中男11例、女7例；年龄10个月～7岁，平均年龄(3.5±1.7)岁;其中，瘤体直径<5 mm者3例(占16.7%)，5～8 mm者15例(占83.3%)。

1.2手术方法 患儿仰卧位全身麻醉后，常规皮肤消毒铺巾并暴露术眼，0.05%碘伏溶液冲洗结膜囊，沿皮样瘤旁约0.5 mm剪开球结膜，分离周围筋膜组织，完整暴露瘤体，选取与瘤体直径相近尺寸的手动环钻，于瘤体附近刻痕，用板层刀剥除瘤体，气化深层角膜基质，并逐渐加深切口至角膜植床透明。取供体角膜，去除角膜上皮、内皮及后弹力膜，负压环钻辅助下制作角膜供体植片，植片直径较植床大0.25 mm，依据植床深度修整植片厚度使其与植床吻合，10-0尼龙线间断缝合植片固定于角膜与巩膜，并使植片与植床紧密贴合，复位缝合球结膜固定于角膜缘。术毕，结膜囊涂典必殊眼膏，闭合眼睑，并予纱布包盖术眼。

1.3结果 术后随访4～9个月，18例(18眼)均治愈，随访期间植片透明，皮样瘤无复发，无感染，无排斥反应。其中17例按计划拆线，上皮愈合良好；1例因缝线松脱后患儿感冒未及时拆线，导致角膜植片部分溶解，待感冒控制后全麻下拆除松动缝线，修剪创面后10-0尼龙线重新缝合加固植片，3周后角膜缝线全部拆除，植片愈合，上皮完整，植床植片连接处有轻度瘢痕。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1术前检查 (1)全身检查：包括血常规、肝肾功能、心电图等常规检查，床边护理注意观察患儿有无咳嗽、发热等上呼吸道感染症状以及面部疖痈等，排除相关手术禁忌。(2)专科检查：包括裂隙灯显微镜、眼前节照相、眼前节OCT 测量瘤体浸润深度等，对于无法配合检查的患儿可给予水合氯醛合剂口服或灌肠，护理过程中应注意患儿的实际摄入剂量，以确保有效摄入安全剂量的同时能够熟睡配合完成检查。(3)术眼泪道检查：泪道冲洗，检查有无泪道阻塞或泪囊炎，管床护士在冲洗泪道过程中，若发现脓性分泌物，需及时报告医生暂停手术，先治疗泪囊炎[8]，若仅有泪道阻塞或狭窄，需提醒医生术后眼药水的点眼频次是否需要减量，从而预防药物性角膜炎[9]。(4)床边护理过程中的细节观察：包括观察患儿有无揉眼习惯，在无哭闹状态下有无倒睫及倒睫的严重程度，揉眼和倒睫均有可能引起角膜移植术后上皮持续损伤[10]，一旦发现，需告知医生，以方便制定其后续的诊疗措施。

2.1.2术前准备 (1)预防感冒和腹泻：因小儿免疫系统发育尚不全，需提醒家长注意患儿保暖，忌食生冷食物。(2)清洁结膜囊：术眼点左氧氟沙星滴眼液 4 次/d，对于哭闹不配合滴眼的年幼患儿，可选在其入睡时滴眼或增加滴眼频次，或者加用左氧氟沙星眼膏。(3)术前6 h禁食水：告知家长禁食水的重要性，嘱家长看护好患儿，避免接触食物和水，可利用游戏及观看动画片等方法分散患儿注意力。(4)术前30 min冲洗结膜囊：不配合的患儿可在麻醉后进行冲洗，避免其哭闹导致咽喉部分泌物增多，影响气管插管。

2.1.3心理护理 (1)住院介绍：管床护士热情接待患儿入院，向患儿及家长做自我介绍并细致交代病区环境，疫情防控期间的安全注意事项，消除患儿对医院陌生环境的恐惧感，增强患儿及家长的信任。(2)手术宣教：通过宣传画册向患儿家长讲解角膜皮样瘤相关知识，宣传角膜移植的必要性以及板层角膜移植排斥反应率较低等科普知识，减轻家长顾虑。(3)麻醉宣教：由于角膜移植手术、术后缝线调整及拆线等，患儿需要经历3次甚至多次全麻手术，大部分家长会顾虑短期内多次麻醉会对患儿造成身体损害，影响智力发育，管床护士可根据具体情况向家长解释每次全麻手术的目的，同时科普医学常识，告知家长麻醉不会影响智力发育，解除家长的顾虑。(4)在进行静脉采血、留置针静脉穿刺等操作时，可采用玩具、零食等方式安抚患儿，增加其配合度。

2.2术中护理

2.2.1亲情护理 患儿进入手术室后会产生焦虑、恐惧心理，加之将要与家长分离，更容易抵触哭闹。术前1 d巡回护士跟随麻醉师共同对患儿进行术前访视，通过与患儿互动，增强其熟悉度和信任感，并向患儿家属介绍手术流程及相关注意事项。接患儿入手术室后，允许1名家长陪同进入等待室，并在等待室放置玩具、放映卡通片等分散患儿注意力，减轻焦虑心理。巡回护士进等待室接患儿，由于有先前的认识和互动，可增强其熟悉感，减轻恐惧心理，并在麻醉前全程陪同患儿，使患儿得到依靠感[11]。

2.2.2护理配合 巡回护士要熟悉患儿病情，提前准备好其术中需要的器械、药品等手术物品，术中注意为患儿保暖，手术室温度维持24 ℃左右，湿度控制在40%～60%，并注意控制静脉输注液体量。患儿术中尿床需及时更换干燥敷料，避免感冒。麻醉苏醒过程中患儿由于术眼疼痛不适以及术眼包盖纱布，易烦躁和揉抓术眼，需密切床边护理并及时制止患儿揉抓术眼，必要时需要用软性绑带对其进行制动。

2.3术后护理

2.3.1全麻后护理 (1)术后监护：患儿术毕全麻清醒后送回眼科病房，通过床边心电监护仪密切观察患儿生命体征变化，对未完全苏醒的年幼患儿，需密切关注患儿的意识变化和苏醒反应。(2)安抚情绪：术后患儿由于术眼疼痛、长时间禁食水等不适感，容易哭闹，指导家长对患儿进行语言鼓励、拥抱、抚摸等情感交流，安抚患儿情绪。(3)局部制动：对于苏醒期躁动或哭闹严重的患儿，必要时可通过手部捆绑软性绑带限制其揉眼，从而减少角膜植片缝线松动等并发症[12]。

2.3.2眼部护理及病情观察 管床护士在术后次日早晨揭开术眼纱布，予以局部清洁，方便医生行相关眼科检查，若发现揭开纱布后有异常分泌物或出血，需及时报告医生。术后医嘱应用包括典必殊滴眼液4次/d，他克莫司滴眼液2次/d，易贝滴眼液4次/d。每次滴眼药前严格做好手卫生，用无菌棉签轻轻拭去眼角分泌物，保持眼部清洁，术眼避免揉擦，避免进水。对于哭闹无法配合点眼药水的患儿，可以告知医生将眼药水换成相同治疗效果的眼膏，以增加药物在眼表的停留作用时间。角膜植片上皮延迟愈合是术后早期常见并发症，一旦发现，患儿有上皮延迟愈合的趋势，需双眼包盖限制其眼部活动，并鼓励患儿尽量少哭，促进角膜上皮修复愈合，护理时需安抚患儿，减轻其双眼包盖不能视物后的焦虑情绪，同时要注意患儿有无偷偷撕开纱布偷看，一旦发现需及时制止。年幼患儿不配合裂隙灯显微镜检查，出现并发症不易被发现，床边护理要多留意患儿有无异常的眼红加重、不睁眼、流泪、眼表分泌物增多等表现[6]，发现异常要及时报告医生处理。

2.3.3生活护理 保持病室清洁整齐，温度18～22 ℃，湿度50%～60%，注意开窗通风和手卫生。叮嘱家长看护好患儿，少活动，多休息，避免术眼受到撞击。给予患儿富含优质蛋白和维生素且易消化的饮食，保持大便通畅。

2.4出院护理

2.4.1用药指导 通过示教视频指导患儿家长学会点眼药水的手法和注意事项，告知每种眼药水的使用方法、频次、间隔时长。特别要详细交代局部使用激素类眼药水的减量方法和停药时间，耐心解释使用激素类眼药水的目的和密切监测眼压的必要性，并反复告知家长，若不遵医嘱及时减量或停药，有可能导致激素性高眼压及青光眼的发生[12]。

2.4.2护理指导 指导家长看护好患儿，严禁游泳，适量运动，严禁揉眼或挤压术眼，避免摔倒、磕碰术眼，避免使用不清洁的毛巾或纸巾擦眼，洗脸、洗澡时避免脏水接触术眼。

2.4.3术眼观察及复诊指导 首次复诊时间为出院第7天，而后依据复诊检查情况每隔1～2周门诊复查，直至角膜拆线。指导家长出院后要留意观察患儿术眼有无异常情况，如出现疼痛、畏光、流泪、不睁眼等症状，或者在角膜植片附近观察到线环暴露、角膜表面白色分泌物附着、结膜充血等体征，应及时就医。嘱家长加强患儿护理，避免感冒，复诊过程中一旦观察到角膜缝线松动，需要及时全麻下行角膜拆线或者缝线调整；若患儿感冒，有可能无法实施麻醉，导致病情延误。

2.4.4术后并发症处理及护理 (1)缝线松动：是皮样瘤板层角膜移植术后最常见并发症，若不及时处理可诱发角膜上皮延迟愈合、植片溶解甚至角膜溃疡[5]。缝线松动后，可观察到暴露于角膜基质外的缝线会有白色分泌物附着，或有明显的线环脱出于角膜基质外。一旦发现缝线松动，需尽快全麻并在手术显微镜下拆除松动缝线，同时仔细检查切口和角膜上皮的愈合情况，若植片植床未完全愈合，可重新缝合加固植片，务必确保植片植床紧密贴合。护理上需尽量避免患儿揉眼，因为幼儿的角膜偏软，阻止揉眼可以避免眼球变形，从而减轻缝线对角膜基质的切割作用力，降低缝线松动的概率[13]。(2)植片排斥：相对较为少见，指导患儿家属密切观察患儿有无术眼眼红加重、疼痛、流泪等异常表现，一旦发现，及时门诊复诊。通过裂隙灯显微镜可观察到植片附近混合充血、植片水肿等排斥体征，需调整加强抗排斥药物并增加随访频率，确保排斥反应受到控制，同时避免激素性青光眼等并发症的发生。(3)拆线时机：常规为术后1周拆除结膜缝线，2～4个月拆除全部角膜缝线，因为小儿的角膜愈合较成人快，所以拆线时间较成人早，延迟拆线有可能会增加角膜新生血管及缝线松动的概率。

3 小结

角膜皮样瘤是一种先天性遗传眼病，出生即存在，主要由内胚层和外胚层组织构成，内含有纤维、脂肪组织、毛发、血管等组织[14]，其生长速度很慢甚至为静止状态，大约有30%的皮样瘤患者存在全身并发症，其中常见的是Golderhar综合征和皮肤色素痣综合征。皮样瘤对眼部的影响取决于其形状、大小和位置，不仅影响外观，常造成角膜散光及视觉发育异常，当瘤体大且呈隆起状，会引起眼部刺激症状、干眼及浅表性角膜炎。

手术切除是皮样瘤的主要治疗方式，但单纯切除的术后效果并不理想，不仅容易复发，而且由于角膜基质层和浅层巩膜组织缺损，易形成角膜疤痕和假性胬肉，且角膜上皮愈合慢，术后散光大。手术切除联合板层角膜移植术是目前治疗角膜皮样瘤的主流手术方式，其优点在于：瘤体切除彻底，术后复发率低，角膜结构完整，眼表恢复快，外观改善效果良好。但涉及幼儿角膜移植，对患儿的护理要求较高，若护理不到位，有可能导致角膜植片溶解、角膜溃疡、继发性青光眼等严重并发症，所以护理质量是决定患儿预后的重要环节之一。由于幼儿的心理特点及生理解剖特点，加之对围手术期环境的恐惧以及术后疼痛等因素，患儿易哭闹、躁动，难以配合常规的检查、治疗，护理难度大，家长因小儿哭闹而心疼，可能导致依从性降低，加剧护理难度。所以需要根据患儿的身心特点，提前做好护理方案[15-16]。同时，在围手术期充分与患儿家长沟通并予以专业知识宣教，获取家长的最大信任和配合，由于住院期间和出院后的很多护理工作要依靠家长协助完成，故住院期间要教会家长护理患儿的方法，包括如何有效点眼药、如何观察眼部病情变化等。出院后，管床护士要做好患儿的延续性护理，定期电话随访，了解患儿眼部情况，是否遵医嘱用药及复诊，特别是使用激素类眼药水的患儿，注意提醒家长按照医嘱减少点药频次或及时停药。另外，弱视治疗对于角膜皮样瘤术后的患者来说至关重要，因其大部分患者为学龄前儿童，若没有得到及时治疗，将影响其视力的发育[17]。护士在围手术期宣教及术后电话随访过程中，需反复向患儿家长告知弱视早期治疗的重要性，即使角膜拆完线后，仍需定期到医院做检查，一旦发现患儿存在弱视，应积极配合治疗，尽可能地将视力损失降到最低[7]。

综上所述，手术切除联合板层角膜移植术是目前角膜皮样瘤的主要治疗方式，围手术期采取科学、全面、系统、深入的综合护理，是提高患儿手术成功率、减少并发症、提高患儿远期预后及家属满意度的重要保证。