项目教学法在护理高仿真模拟教学中的应用研究

刘增霞 崔淼 王若男 周秀玲

(长春中医药大学，吉林 长春 130117)

高仿真模拟情景教学是借助于高仿真模拟人，再生临床场景，让学生模拟护士的角色，对患者进行各项护理，从而使学生各项综合能力得到训练的一种教学方法[1]。虽然我国高仿真模拟教育起步较晚，但发展却很快，目前已在我国护理教育中得到广泛应用[2]。但其在教学中还存在缺乏创新性、评价体系单一等诸多问题[3-4]。如何高效利用高仿真模拟教学资源、优化课程设计，有效促进学生操作技能和临床思维能力的培养，已成为高仿真模拟教学改革必需思考的问题。随着信息技术的快速发展，翻转课堂这一教学模式也在护理教育领域得到广泛应用。翻转课堂将传统“先教后学”的教学形态调整为“先学后教”，提高了教学的针对性，可使预习更具吸引力、更加有效，有利于培养学生的自主学习能力和发展高阶能力[5-6]。项目教学法遵循构思(conceive)-设计(design)-实现(implement)-运作(operate)(简称CDIO)的教学理念，学生在教师的指导下，以完成项目任务为驱动的教学方法[7]。与传统的教学方法相比，项目教学法注重项目的实践性，更加体现“以学生为中心”的原则[8]。将翻转课堂和项目教学法相结合，可以更好地提高学生学习的主动性，培养自主学习能力，这与高仿真模拟教学的目标是一致的。高仿真模拟教学的效果受多种因素的影响，科学合理的教学设计是提高教学效果的关键因素[9]。本文探讨将基于翻转课堂的项目教学法运用于护理专业高仿真模拟教学中，旨在为高仿真模拟教学改革提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2021年3-7月我校2018级护理本科生2个班共84人为研究对象，其中男10人，女74人，年龄21～24岁，平均年龄(22.01±0.79)岁。已完成解剖学、生理学、健康评估、内科护理学、外科护理学、儿科护理学等课程的学习。

1.2方法

1.2.1教学内容 本研究将基于翻转课堂的项目教学法应用于课程“护理高仿真情景技能学”的教学中，上课时间为第6学期，即在护生进入临床实习前开展。以姜小鹰主编的《护理学综合实验》为主教材，同时辅助使用自编材料“高仿真模拟教学案例集”，教学案例依据内科、外科、妇产科、儿科及急危重症护理教学重点，打破课程界限，根据高仿真教学目标将临床真实案例进行改编。本课程共设8个临床案例，包括慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、心肌梗死、急性上消化道出血、糖尿病酮症酸中毒、急性全身性过敏反应、产后出血及新生儿黄疸。每个案例4个学时，共32学时，教学案例在编写时遵循项目式教学法的基本原则，具体要求如下。(1)以问题为核心驱动学习：教学案例以临床真实案例为基础，根据教学目标进行改编，案例设计以解决实际问题为出发点。(2)强调以学生为中心：案例的编写从学生的角度出发，在教学目标、实施及评价等环节，充分体现以学生为中心的理念。(3)学习在真实情景中开展：教师根据临床真实情境将教学案例分为3～4个场景，使学生充分体会到任务的真实性。例如急性心肌梗死病例设置3个场景。场景1：患者，男，63岁，突发胸痛、胸闷，伴大汗、黑曚、头晕，以“急性冠脉综合征”收治入院。入院后立即监测生命体征、完成12导联心电图，完善相关检查，对症支持治疗。场景2：护士巡视病房发现患者出现室颤，立即采取抢救措施。场景3：患者病情稳定，出院前进行健康指导。通过处理3个不同急性心肌梗死真实病例，让学生熟练掌握相应技能。

1.2.2教学准备

1.2.2.1教师分工与培训 本课程教学团队由4名教师组成，其中学校教师2名，有多年教学经验，并定期到临床实践，此外还聘请了附属医院经验丰富的护士2名。团队教师共同制定方案，并进行集体备课，分配各自的职责和任务。保证教学的顺利实施。

1.2.2.2线上教学资源的准备与应用 教师事先录制微视频讲解相关的疾病知识，演示常见的护理、操作技术，将录制的视频、高仿真教学方案、相关的图片和资料通过网络教学平台、学习通等方式预先发给学生。

1.2.2.3教学设备与环境准备 课前教师根据教学案例准备模拟病房和高仿真模拟人，尽量与临床真实场景接近。计算机控制系统可以控制模拟人的病情并将现场声音和画面动态直播到教室，以方便其他学生观摩学习和评价。

1.2.3教学实施 将每班学生进行分组，15个人为1组，每个组再分为3个亚组，每亚组5人。根据项目管理的启动、计划、实践探索、实施、评价5步流程，进行高仿真模拟教学的5项任务驱动，见图1。

图1 高仿真模拟教学中项目教学法的实施流程

1.2.3.1项目布置 上课前提前1周左右在学习通发布临床案例(以急性心肌梗死病例为例)和学习任务单，并给出相应的参考学习资源(教材、案例、视频)。学生以小组为单位结合课程平台和学习通对临床案例进行自主学习和讨论；对高仿真模拟教学需要涉及的理论知识(急性心肌梗死相关的课程资源)和操作技能(心电监护、电除颤、静脉输液、皮内注射、肌内注射、皮下注射、心肺复苏)进行个性化学习，小组内的互助互教、互相质疑讨论，项目内护理子项目细分与分工完全由学生自主进行。

1.2.3.2项目计划 学生根据临床案例开始时的场景分析患者可能出现的病情变化，讨论心肌梗死患者可能出现的并发症，如心律失常(室颤)、心源性休克、心力衰竭等，并按照护理程序讨论针对这些并发症的护理评估、诊断、计划、实施和评价。在准备过程遇到问题时，可随时通过网络平台与教师进行讨论和交流，教师可借助平台讨论区与学生进行讨论和答疑，并总结存在的问题。

1.2.3.3实践探索 学生根据对案例的分析和制定的项目计划，提前进行相关知识和技能操作的学习和模拟探索，做好角色分工和团队配合，在实践探索中，发现在实施过程中存在的细节问题，进一步明确团队合作、任务分工等具体的问题，根据案例可能出现的不同结局而探索制定不同的措施。

1.2.3.4项目实施 以纵向为时间轴，根据教学案例展示临床情景，在实施过程中患者的病情按预先设定的案例逐步发展，通过模拟患者生理表现和语言、家属的语言和动作等提供相关的线索，小组成员按照提前的设定进行角色分配(医生2名、护士2名、家属1名)，当患者突然发生室颤时，医生和护士共同合作、迅速进行抢救，协同启动急救应急系统，首先判断患者是否出现心搏呼吸骤停，并快速实施胸外按压、电除颤、人工呼吸或球囊面罩通气、吸氧、气管插管或气管切开、简易呼吸囊或使用人工呼吸机、快速正确给药、心电监护等操作。患者根据学生的采取的措施是否恰当而出现不同的结果。如果措施恰当有效，则患者病情好转；如出现错误判断或采取无效措施，则病情进一步恶化，直至死亡。

1.2.3.5项目评价 评价方式采用教师评价、小组互评、自我评价相结合的方式。教师可根据课前预习情况、高仿真模拟教学中的整体表现等方面来综合评价学生，小组互评是每个亚组分别对其他2个亚组的表现进行点评，自我评价是每位同学对自我表现进行点评。在这个过程中，通过引导性反馈，引导学生表达自己在模拟教学中的感受，如(1)你对这次模拟教学的整体感觉如何?谈谈你的感受。(2)你觉得自己哪些方面做得比较好？哪些方面还需要改进？(3)在这次模拟练习中，有哪些收获？

1.3评价方法

1.3.1高仿真模拟教学过程评价 课程结束后，采用模拟教学设计量表和模拟教学实践量表进行评价，这2个量表由美国护理联盟专家Jeffries等[10]编制，本研究采用王爱玲等[11]翻译的中文版量表：(1)模拟教学设计量表：共有20个条目，分为目标和信息、支持、解决问题、反馈及模拟真实性5个维度，量表采用 Likert 5级评分法，从非常反对到非常同意，相应得分为1～5分，得分越高，对模拟教学设计的评价越高。该量表Cronbach′s α系数为0.91。(2)模拟教学实践量表，共有16个条目，分为自主学习、合作、学习方式和高期望4个维度，量表也是采用5级评分法，每个条目评分为1～5分，得分越高，对模拟教学实践评价越高。该量表Cronbach′s α系数为0.88。

1.3.2高仿真模拟教学效果评价 在课程开始前和结束后对参与课程的学生进行评价，采用中文版评判性思维能力测量表，该量表由彭美慈等[12]修订，包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟7个维度，每个条目采用1～6评分，量表总分为70～420分，得分越高说明评判性思维能力越强。在课程开始前和结束后分别进行评价。

2 结果

2.1学生对高仿真模拟教学过程的评价 学生对高仿真模拟教学过程的评价较高。模拟教学设计量表各个维度均分>3分，实践量表各个维度均分>4分，见表1。

表1 学生对高仿真模拟教学过程的评价(n=84)

2.2护理本科生对高仿真模拟教学效果的评价 高仿真模拟教学后，学生在评判性思维总分及寻找真相、开放思想、系统化能力、求知欲、认知成熟度得分均显著高于课前的得分，差异有统计学意义(P<0.05)，课程前后学生在分析能力、自信心得分没有明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 模拟教学前后学生评判性思维得分比较

2.3护理本科生在高仿真模拟教学中的收获与反思 学生在项目评价中的反馈如下,学生A：“这样的教学模式能让我身临其境，置身于临床真实情景中，能更好地将理论与临床案例相结合，更好地理解自己的角色。”学生B：“模拟人的外貌体征和真实人还是有差别，影响临床判断和操作。”学生C：“课前的准备很重要，准备不充分在课上临场发挥时会更加慌乱，线上资源可以让我们在课前做更加充分的准备。课上出现紧急的病情变化时会不知所措，能暴露出学习中的不足之处。”学生D：“通过多个案例的练习，使我逐渐克服了自身的紧张，为到临床面对真正的患者打下了基础。这样的方式可以为我们提供反复练习的机会，可以让我有机会总结在操作中犯下的错误，避免在以后的临床工作中出现。”学生E：“以小组为单位通过项目的计划、探索、实施和评价，使我们能更好地进行团队合作，并及时地进行总结和反思。”

3 讨论

3.1基于翻转课堂的项目教学法能进一步优化护理高仿真模拟教学过程 研究[13]证实，影响高仿真模拟教学效果的关键因素是科学合理的教学设计。本研究中，模拟教学设计评价得分较高的2个维度是“目标与信息”和“解决问题”，本研究将翻转课堂与高仿真有机结合，使学生在课前能够获得足够的信息资源，并能够以小组讨论的方式提前对案例进行讨论分析，熟悉教学内容，拓展模拟教学的时空范畴。项目教学法鼓励学生分析案例，自主发现问题并寻求解决问题的方法，设定每一步的目标和任务，通过项目式体验提高了学生解决问题的能力，充分体现以学生为中心的教学理念。得分较低的维度是仿真性，进一步向学生了解发现，影响仿真性的主要因素是高仿真模拟人的外貌体征与真实患者有一定的区别，在临床真实情境中，主要是医护合作而非护理人员单独进行各项操作。因此，提高护理高仿真模拟教学的真实性是以后需要进一步改进的问题。在模拟教学实践评价中，各维度得分均在4分以上。基于翻转课堂的项目教学法运用于高仿真模拟教学中，以小组合作的形式，增强了学生学习的责任感和使命感，在遇到困难时能共同探讨，出现错误时能及时纠正，可充分发挥学生的主动性、积极性和创新性。通过模拟教学可以让学生置身于临床情境中，模拟真实的病房情景和临床案例，有助于学生在临床实习前提早感受临床情景，培养学生在抢救中的应变能力和采取急救措施的能力[14]。以学生为主体的学习方式，可以充分发挥每位学生的特长，在不同角色中将查阅资料、分析病例、技术操作、病情观察及健康宣教等方面的能力得到全面提高，既提高了学生的专业水平，又锻炼了学生的综合素质。

3.2基于翻转课堂的项目教学法能进一步提高护理高仿真模拟教学的效果 评判性思维能力是高质量护理工作的必备能力[15]。本研究显示，高仿真模拟教学后学生的评判性思维得分有明显的提高。与传统的授课方式相比，高仿真模拟教学改变了学生被动接受知识的状态。本研究中，课前通过翻转课堂的形式，借助课程资源与互联网建立虚拟课堂，教师通过线上讨论的形式与学生进行沟通和交流，摆脱了时空的限制，有利于在教师和学生间的交流和互动。学生经过课前的自主学习后，可以为进入模拟课堂做好更加充分的准备，能更好地进入角色，完成知识的内化。模拟教学中通过再现临床真实情景，将护理知识、护理技术与疾病案例相结合，让理论知识以形象生动的方式展现出来。项目教学法的融入，使高仿真模拟教学的真实性更加明显，任务更加清晰，更能够体现出“以项目为主线、教师为主导、学生为主体”的特点[16]。经过几轮的学习和实践后，学生从面对案例不知如何下手，到逐渐能够根据临床情景迅速做出评估、分析、判断和护理，有助于培养护生在真实的情景下综合运用所学知识分析及处理临床问题的能力；缩短了课堂教学与临床实际工作的距离，训练了学生的临床思维能力，让学生面对临床工作更加有信心。

综上所述，随着高仿真综合模拟教学在护理教育中的广泛应用，探索新的模拟教学模式以有效提高学生操作技能和临床思维能力、高效达成高仿真模拟教学目标，已成为高仿真模拟教学改革中亟需解决的难题。本研究将翻转课堂和项目教学法应用于高仿真模拟教学中，有效地拓宽了课程教学的时空范畴，有助于培养学生分析问题及解决问题的能力，引发学生学习的兴趣，激发学生学习的动机。这种新型的教学模式还面临着诸多挑战，如课堂的整体设计、教学资源、技术支持等均会对该模式教学效果产生影响，如何更好地提高教学效果，还需在以后的教学实践中进一步完善。