超声引导经腋静脉穿刺中心静脉置管的临床应用

刘艳芳，王凤云，刘义超，杨剑锋，杨琼，王秀萍

1.广东省东莞光华医院麻醉科，广东 东莞 523416；2.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院超声科，内蒙古 包头010400；*通信作者 王凤云 2276306545@qq.com

中心静脉置管（central vein catheterization，CVC）常在麻醉、重症领域应用，但往往会出现感染、血栓和血/气胸等穿刺并发症。目前尚无兼具安全与高效的穿刺入路CVC方法在临床推广应用。体表标志定位腋静脉穿刺操作烦琐、盲穿并发症高，不作常规使用，而超声可视化引导技术为这一难题提供了思路，使深静脉穿刺更加安全、方便[1]。超声显示的腋静脉第三段血管影像易于辨析，且后方有肋骨屏障和胸膜相隔，理论上可直视和实时动态观察显示血流状态和方向，实现全程穿刺引导和置管。本研究拟探讨应用超声引导经腋静脉穿刺中心静脉置管的安全性和有效性，促进可视化超声介入技术在有创血管穿刺领域的开展。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2019年4月—2021年3月于东莞光华医院实施中心静脉置管的180例患者，男102例，女78例；纳入标准：美国麻醉医师协会分级[2]I～V级；年龄≥13岁。排除标准：血小板减少或其他凝血机制严重障碍者；穿刺静脉局部感染、血栓形成及双侧胸前区皮肤损伤或感染者；肿瘤影响穿刺路径解剖结构者。180例患者根据治疗方法分为经锁骨下静脉穿刺组、超声引导下经颈内静脉穿刺组和超声引导下经腋静脉穿刺组，每组60例。本研究经东莞光华医院伦理委员会批准（〔2019〕—003），患者监护人均签署知情同意书。

1.2 仪器 采用Mindray M7 super超声诊断仪，线阵探头频率为5～10 MHz。静脉导管：采用贝朗公司生产的双腔中心静脉导管套件v720（穿刺针18G，导管7Fr 20 cm）。

1.3 方法 患者入室后连接监护仪（Philips IntelliVue MP60），监测心电、血压、呼吸、脉搏氧饱和度等生命体征。消毒穿刺部位皮肤、规范铺单，穿刺部位行利多卡因局部麻醉。一针穿刺成功的定义为：进针过程连续并直接进入目标静脉，无回撤针头和改变方向再次向前的动作。

锁骨下静脉穿刺组患者按常规体表定位法进行穿刺置管。患者仰卧，头偏向对侧，定位锁骨中外1/3锁骨下方约1～1.5 cm处进针，针尖指向胸骨上窝方向，保持穿刺针针体贴近锁骨后缘并与胸壁平行，见血后判断是否进入锁骨下静脉，置管深度约13～15 cm。颈内静脉穿刺组患者仰卧，头稍转向对侧，调整探头并叠加彩色多普勒血流显像和脉冲多普勒显示颈内静脉和颈内动脉影像在穿刺平面，超声引导短轴或斜45°轴切面运用平面外技术行颈内静脉穿刺，置管深度约12～15 cm。腋静脉穿刺组患者仰卧，穿刺侧手臂外展45°～60°，移动超声探头显示锁骨、第二肋和胸膜影像（图1A），叠加彩色多普勒血流显像及脉冲多普勒探及腋静脉第三段血流频谱（图1B），改变探头方向区分腋静脉、腋动脉（图1C）并选择锁骨中线平面定位穿刺点。穿刺针与胸壁成45°～60°，针尖指向第二肋骨骨膜方向置入，运用纵轴或斜轴显影技术显示针体和针尖，动态引导完成置管，置管深度约14～16 cm。置管后超声检查导管位置、静脉内血流速度和静脉周围情况。

图1 腋静脉及周围组织超声影像。A.腋静脉与胸膜间有肋骨屏障相隔（箭），位置相对固定和表浅；B.腋静脉血流频谱多普勒（箭），呈两相波形；C.腋静脉和腋动脉相隔一定距离（箭），不易误穿动脉。RAXV：右腋静脉；RAXA：右腋动脉；SECOND RIB：第二肋骨

1.4 观察指标 记录3组患者静脉深度、静脉直径、静脉与动脉间的距离、穿刺点与胸膜的距离、一次穿刺成功率，并记录感染、血栓、气胸、误穿动脉等并发症发生情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般资料 3组患者年龄、体重、身高、性别差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组实施中心静脉置管患者的一般资料比较

2.2 锁骨下静脉穿刺和腋静脉穿刺组患者超声影像学指标比较 两组患者锁骨中线处目标静脉直径、静脉深度差异无统计学意义（P＞0.05）。锁骨下静脉穿刺组目标静脉与锁骨下缘交点处和动脉几乎重叠，腋静脉穿刺组锁骨中线处呈现动静脉分离，目标静脉和伴行动脉间的距离较锁骨下静脉穿刺组明显增大，差异有统计学意义（P＜0.05）。锁骨下静脉穿刺组静脉与锁骨下缘交点处和胸膜距离较近，腋静脉穿刺组锁骨中线处与胸膜距离较锁骨下静脉穿刺组明显增大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 锁骨下静脉穿刺和腋静脉穿刺组患者超声影像学指标比较（cm，±s）

表2 锁骨下静脉穿刺和腋静脉穿刺组患者超声影像学指标比较（cm，±s）

组别例数静脉深度静脉直径动、静脉距离穿刺点距胸膜距离锁骨下静脉穿刺组 60 1.64±0.81 1.19±0.18 0.17±0.13 0.39±0.17 0.78±0.31 t值 －1.886 1.098 －11.993 －19.131腋静脉穿刺组60 1.82±0.11 1.14±0.21 0.42±0.25 P值0.064 0.274 0.000 0.000

2.3 3组患者一次穿刺成功率比较 锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、腋静脉穿刺组患者一次穿刺成功率分别为81.67%（49/60）、96.67%（58/60）、95.00%（57/60），差异有统计学意义（χ2=6.038，P=0.040）。颈内静脉穿刺组、腋静脉穿刺组一次穿刺成功率均高于锁骨下静脉穿刺组，差异有统计学意义（χ2=6.988，P=0.008；χ2=5.175，P=0.024）；颈内静脉穿刺组与腋静脉穿刺组一次穿刺成功率比较，差异无统计学意义（χ2=0.209，P=0.730）。

2.4 3组患者并发症比较 3组总并发症比较，差异有统计学意义（χ2=6.145，P=0.046）。锁骨下静脉穿刺组并发症多于颈内静脉穿刺组，差异无统计学意义（χ2=0.062，P=0.823）；锁骨下静脉穿刺组并发症多于腋静脉穿刺组，差异有统计学意义（χ2=5.926，P=0.018）；颈内静脉穿刺组并发症明显多于腋静脉穿刺组，差异有统计学意义（χ2=4.905，P=0.026），见表3。

表3 3组患者并发症比较（例）

3 讨论

3.1 腋静脉在解剖特点上的优势 目前国内医院常选颈内静脉和锁骨下静脉穿刺行CVC[3]。颈内静脉靠近口咽和呼吸道，发生导管感染和血栓的比率高，限制了其临床应用。本研究中颈内静脉穿刺组发生感染、血栓等并发症明显多于腋静脉穿刺组。既往研究提示超声引导腋静脉置管可能是一种安全有效、可替代颈内静脉置管的心脏外科手术中的CVC技术[4]。锁骨下静脉是以往长期置管最常用的穿刺部位[5]，锁骨下静脉中心静脉导管虽然比颈内静脉导管感染和血栓形成的发生率低[6]，但锁骨下静脉受锁骨的骨质回声影像阻挡，影响超声可视化的应用。Azoulay等[7]提出一种新的CVC技术，在平面内实时可视化超声引导下腋静脉穿刺置管。腋静脉走行在胸廓外，相对口咽和气道高感染区距离较远；腋静脉第三段是锁骨下静脉锁骨外的汇入延续。本研究测得锁骨中线处，此静脉的直径及深度和锁骨下静脉比较无显著差异。与其他研究[8]报道的腋静脉直径小于锁骨下静脉、深度大于锁骨下静脉不同，可能是选取测量位置差异的影响。因此，腋静脉第三段具有锁骨下静脉的优点，但不受锁骨及其他骨质阻挡，并且其后方有第二肋骨屏障和胸膜相隔。

3.2 超声引导下经腋静脉穿刺CVC的成功率和安全性 美国一项指南[9]中强调实时针尖定位（动态）超声扫描技术意义重大。本研究颈内静脉穿刺组和腋静脉穿刺组均采用动态超声引导操作，两组一次穿刺成功率无显著差异，但均明显高于锁骨下静脉穿刺组，表明采用超声视野引导较传统依靠解剖标志下盲穿可以提高穿刺的准确性和成功率。锁骨下静脉穿刺组的并发症发生率稍高于颈内静脉穿刺组，但无显著差异。有研究结果显示超声引导下右侧颈内静脉与锁骨下静脉穿刺置管2个部位总体并发症发生率无显著差异[10]，与本研究结果一致。与上述两组穿刺入路比较，本研究腋静脉穿刺组一次穿刺成功率高于锁骨下静脉穿刺组，并发症较颈内静脉穿刺和锁骨下静脉穿刺均明显减少。既往研究表明，超声检查对确认中心静脉导管位置的敏感度中等、特异度较高[11]。CVC尖端放置不当、异位或血气胸可导致心律失常、心包和纵隔填塞等并发症[12]。腋静脉置管后在超声下的可视影像为追踪导管位置、走行和周围情况创造了条件。相关研究证明超声引导下腋静脉穿刺术是一种安全的深静脉穿刺方法[13]。O’Leary等[14]研究证实超声引导下行腋静脉穿刺置管术并发症更少。

3.3 超声引导腋静脉穿刺CVC置管操作关键技术探讨 本研究测得锁骨中线偏内侧腋静脉与动脉及胸膜的距离较近，偏外侧静脉位置较深。因此，穿刺点应选择在靠近锁骨中线的位置。超声扫查腋静脉可通过其薄壁，静脉瓣的存在和缺乏搏动性，外部探头加压可闭合，彩色多普勒血流显像结合脉冲多普勒测定血流频谱和流速特征而被识别。有研究表明，超声引导血管长轴、短轴、斜轴穿刺入路均是安全、可靠的方法[15]。利用短轴和长轴联合的方法更能降低血管前壁穿透的概率[16]。采用斜轴视图结合平面内超声扫查技术进行腋静脉穿刺可以提高穿刺成功率[17]。本研究在穿刺过程中均采用长、短、斜轴联合引导并均取得满意效果，但并未做这方面的比较研究。党丹丹等[18]在超声引导下通过横、纵切面的频谱多普勒图像选择实时监测下平面内技术行腋静脉穿刺均置管成功。与本研究不同，盛阮妹等[8]将超声探头一侧搭在老年患者锁骨上引导完成锁骨下静脉穿刺成功率优于腋静脉，其原因可能与穿刺点位置选取不同以及样本年龄差距造成解剖差异有关。腋静脉第三段虽然有肋骨屏障，但也不能完全避免气胸、出血和误穿动脉，许巧巧等[19]在超声基础上引入磁导航技术，但可能会延迟操作时间[20]。Quan等[21]利用手术纱布中的双显影线辅助定位目标血管及引导穿刺，可以降低穿刺损伤的发生率，值得借鉴和学习。

3.4 本研究的局限性 ①本研究为回顾性研究，且分组样本均为手术患者，可能会产生选择偏倚或存在抽样误差。②本研究仅针对临床常用穿刺入路行中心静脉置管的方法作为研究对象，未设计与其他方法作分组对比，存在一定的局限性。③本研究样本量较小，有待大样本数据的支持和进一步研究。

总之，利用腋静脉第三段解剖优势，在超声全程可视条件下借助穿刺血管和胸膜之间的肋骨屏障，可以提高一次穿刺成功率，同时降低并发症的发生率。