超声引导下液体隔离技术辅助细针穿刺活检在颈IV区颈动脉鞘区异常淋巴结定性诊断中的应用

王肖辉，周霖，赵瑞华，荆自伟，穆晓伟，高珂

1.郑州大学第一附属医院超声科，河南 郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院药学部，河南 郑州 450052；3.郑州大学第一附属医院肿瘤科，河南 郑州 450052；*通信作者 王肖辉 xhhyykl@126.com；周霖 fcczhoul@zzu.edu.cn

淋巴结通过淋巴管循环，遍布人体全身各部，颈部淋巴结走行丰富，有300余枚，各种恶性肿瘤均可能出现颈部淋巴结转移[1]。因此，术前对颈部淋巴结是否存在转移进行准确的定性及定位诊断，有助于临床制订治疗方案[2]。超声引导下细针穿刺细胞学检查安全性好、准确率高，是鉴别颈部淋巴结良恶性的有效方法[3]。根据颈部淋巴结分区[4-6]，IV区为颈内静脉淋巴结下组，是淋巴结转移癌的高发部位[7]，然而IV区颈动脉鞘周围的血管、淋巴道等结构复杂繁多，若穿刺不慎非常容易损伤颈部大血管、神经、组织等，从而引起严重并发症与不良反应[8]。既往研究显示，超声引导下液体隔离技术已很好地应用于甲状腺结节的消融保护中[9]，并已在颈部淋巴结粗针穿刺活检中得到应用[10]。本研究采用超声引导下液体隔离法将无安全穿刺路径的颈IV区颈动脉鞘区淋巴结与颈部大血管、神经、组织等重要结构进行有效分离，并进行细针穿刺细胞学检查，以评估其定性诊断效能。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年5月—2020年12月在郑州大学第一附属医院就诊的发现颈IV区颈动脉鞘区异常淋巴结的155例恶性肿瘤患者，分为常规穿刺组76例83枚和液体隔离穿刺组79例83枚。其中男74例，女81例，年龄35～78岁，平均（55.8±6.7）岁，肺癌71例，乳腺癌33例，胃癌24例，食管癌16例，甲状腺乳头状癌11例，均经手术或活检病理证实，其中右侧90枚，左侧76枚，共166枚异常淋巴结，病灶最大径0.36～1.20 cm，平均（0.65±0.14）cm。均由患者术后随访或放化疗期间复查超声、CT或PET/CT时发现颈部IV区异常淋巴结，病灶紧邻颈内静脉、颈总或锁骨下动脉等大血管，临床高度疑诊为转移癌，需明确病理诊断以指导进一步治疗。纳入标准：①患者均有恶性肿瘤病史；②超声、CT或PET/CT等影像学检查发现颈部异常淋巴结，临床要求明确病理性质或需治疗前确诊；③所有淋巴结均位于颈IV区颈动脉鞘区。排除标准：有严重出血倾向或凝血功能障碍、超声显示病变不清晰及不能配合者。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准（批准号：2017-KY-040），术前均由患者或家属签署知情同意书，无明显超声穿刺禁忌证。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用飞利浦EPIQ 7彩色多普勒超声诊断仪，el18-4线阵探头，频率1～18 MHz，实时引导进针、液体隔离及穿刺活检操作等。22G甲状腺细针（名称：吸引活检针，型号：CL型，22G×70 mm）及10 ml注射器，一方面用于注射生理盐水+利多卡因混合液对病灶与大血管进行隔离，另一方面用于细针穿刺细胞学检查。

1.2.2 操作方法 患者颈部垫高，头略后仰，先行二维超声进行多切面扫查，观察肿块的大小、边界、内部回声、血流成像及周围毗邻情况，进行测量及相关图像留存。

根据提前标记的体表穿刺点，常规消毒、铺巾，超声探头套无菌套。①液体隔离：实时超声引导下经皮将22G甲状腺细针接10 ml注射器进针至拟行分离的大血管与病灶之间的浅部软组织内，注入生理盐水+利多卡因混合液（1∶1配置）[11]，一般注入5～20 ml，逐层分离血管和病灶，直至有安全路径。②细针活检：在实时超声监视引导下，采用22G甲状腺细针从探头的侧缘进入靶病灶后，用非负压法多方位多点取材，反复提插10～20次（5～10 s），以获取较满意的标本[12]，按照上述方法每个结节均取样2次，标本打入液基培养瓶内。在整个穿刺活检过程中和术后30 min，均给予动态心电图、呼吸和血压监护。术后局部穿刺点压迫止血，经操作医师确认无异常表现（无局部出血及其他不适症状）后患者可离开（图1）。

图1 男，63岁，右侧肺癌术后1年余，右侧颈部IV区颈动脉鞘异常淋巴结，行超声引导下液体隔离技术辅助细针穿刺活检，病理诊断为癌浸润或转移。A.右侧颈部IV区颈动脉鞘异常淋巴结2D图像（箭）；B.右侧颈部IV区颈动脉鞘异常淋巴结CDFI图像（箭）；C.采用超声引导下液体隔离法在淋巴结与右侧锁骨下动脉间注射生理盐水+利多卡因配置液，打隔离液针尖位置（箭）；D.采用超声引导下液体隔离法在淋巴结与右侧颈静脉间注射生理盐水+利多卡因配置液，打隔离液针尖位置（箭）；E.行超声引导下右侧颈部IV区颈动脉鞘异常淋巴结细针穿刺活检第1针，活检针尖位置（箭）；F.行超声引导下右侧颈部IV区颈动脉鞘异常淋巴结细针穿刺活检第2针，活检针尖位置（箭）

1.2.3 评估 评估内容包括穿刺取材成功率、阳性率和穿刺后并发症。①取材标准：穿刺标本量能够得出明确病理诊断即为取材成功[13]，否则为取材不成功；②穿刺后并发症：穿刺术中、术后即刻及0.5 h，观察患者穿刺部位疼痛情况、肿块内部及周边出血情况（无皮肤瘀斑、皮下血肿等）、周围重要组织结构神经损伤情况（如颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、喉返神经、气管及食管，无声音嘶哑、进食或饮水呛咳、呼吸困难等不适症状）。远期并发症通过患者病例查找或电话随访等确定。常规随访1～3个月。

1.3 统计学方法 应用SPSS 21.0软件，正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 76例患者共83枚病灶局部注射生理盐水+利多卡因混合液后均实现病灶与相邻大血管的有效分离，并完成细针穿刺活检操作，穿刺活检取材成功率、取材阳性率分别为100%（83/83）、98.80%（82/83）；常规穿刺组的穿刺活检取材成功率、取材阳性率分别为91.57%（76/83）、80.72%（67/83），液体隔离穿刺组的穿刺活检取材成功率、取材阳性率均高于常规穿刺组（P均＜0.01，表1）。液体隔离组和常规穿刺组进针次数分别为2（2，2）针、3（2，4）针，两组差异有统计学意义（Z=9.382，P＜0.01）。液体隔离穿刺组的常规二维超声诊断准确率为71.08%（59/83），穿刺结果诊断准确率为98.80%（82/83），两者差异有统计学意义（χ2=4.976，P＜0.001）。

2.2 穿刺并发症情况 液体隔离组术后无穿刺部位疼痛＞3 d者，无病灶周边或内部出血、无声音嘶哑、进食或饮水呛咳、呼吸困难等严重并发症发生。常规穿刺组共9例发生并发症，其中3例穿刺部位疼痛＞3 d、5例局部瘀斑或血肿、1例声音嘶哑，两组比较差异有统计学意义（P=0.002），见表1。

表1 常规穿刺组与液体隔离穿刺组穿刺结果比较

3 讨论

超声引导下细针穿刺细胞学检查具有实时可视、方便灵活、精准安全、无辐射且创伤小等优点[14]，是非手术条件下获得明确病理诊断的最佳技术方法之一。然而与手术切除标本相比，穿刺活检无法获得开阔的视野，尤其对于部分病变大小、位置的特殊性和局限性，导致穿刺活检无法进行或取材量不够满意，因此，如何在有限的条件下取得满意有效的细胞量，并满足病理诊断的需要，是临床穿刺医师探究和亟须解决的重要问题。

对于颈IV区域淋巴结穿刺，需做到既能保护周围组织结构，又能达到穿刺活检获得阳性病理结果的目的。本研究采用超声引导下液体隔离法将生理盐水+利多卡因配置液对病灶周围组织进行填充，并达到病灶与相邻血管神经的有效分离后再行细针穿刺，结果表明83枚病灶均获得安全有效的穿刺，并取得足够的细胞量，满足阳性病理诊断结果。

本研究液体隔离穿刺组76例患者共穿刺83枚病灶，直径0.36～1.20 cm，均成功完成操作，分析其穿刺技术难点及成功关键点在于：①穿刺医师有丰富的临床穿刺经验及较好的穿刺手感，对于术中穿刺进针位置的把控到位；②术中探头加压力度适中，以免将静脉等压闭而造成误穿；③超声引导下液体隔离法边进针边缓慢注射，慢慢填充病灶周围组织，一方面将病灶与重要的血管、神经等分离，另一方面增加病灶的有效暴露，使病灶向安全穿刺路径上偏移；④本研究注射液体是生理盐水+利多卡因混合液，一般用量5～20 ml，使组织填充的同时，减少患者的疼痛刺激；⑤进针及打隔离液过程中，叮嘱患者切勿吞咽及扭动颈部；⑥穿刺结束后，常规局部压迫15～20 min，避免出血。

传统二维超声操作相对方便，但诊断特异度和敏感度相对较低，假阴性及假阳性发生率较高，仅依据超声诊断存在较大的误诊风险[15-16]，因此，必须经超声引导下穿刺技术精准获取病理组织，进行病理学检查，才能最终获得临床确诊，是目前诊断此类疾病的“金标准”。液体隔离技术是在超声引导下行穿刺术时，为使目标病灶暴露更加明显、边界更加清晰，注入生理盐水等液体，使病灶周围充盈，与病灶分离度更高，减少穿刺出血及误穿风险，最终实现精准穿刺取样，进一步做相关病理学检查。本研究结果显示：①液体隔离穿刺组的取材成功率和取材阳性率均明显高于常规穿刺组，而进针次数及并发症均明显低于常规穿刺组，表明运用液体隔离技术在辅助引导细针穿刺颈IV区域淋巴结操作中，不仅提高了穿刺的精准性，而且有效减少了穿刺并发症的发生。②对液体隔离穿刺组的结果与常规二维超声诊断结果比较，液体隔离穿刺组诊断准确率明显高于二维超声，表明运用液体隔离技术在辅助引导细针穿刺颈IV区域淋巴结操作中，在诊断结果的准确性方面得到很大提高。与传统二维超声技术及普通超声穿刺技术相比，本研究在两者基础上采用液体隔离取样技术，具有准确率高、特异度强、风险性低等优势，是今后超声穿刺取材的重要发展方向。

本研究纳入样本量相对较少，尚需大样本前瞻性临床研究验证其应用价值。此外，可以同期开展超声引导下粗针穿刺活检，以进行临床对照研究，更有说服力。

综上所述，超声引导下液体隔离技术辅助细针穿刺活检是定性诊断IV区颈动脉鞘区肿大淋巴结的一种安全、有效的方法。