急性脑卒中病人紧急医疗服务启动延迟的影响因素分析

李建红，苏庆杰，张余辉，程鹏飞，张黎明，陈俊宏

脑卒中是全球常见的死亡原因之一，有研究显示，接受早期再灌注治疗和血管内取栓的急性脑卒中病人有较高的生存率[1]。近年来，急性脑卒中病人住院延误治疗持续减少，但院前延迟仍是早期脑卒中治疗的主要障碍。院前延迟与社会因素有关，如症状出现后第一次接触他人或独居等[2]。虽然已制定了各种策略减少院前延误，但收效甚微。紧急医疗服务的使用与院前延迟减少和急性缺血性脑卒中病人接受及时治疗可能性增加有关[3]。紧急医疗服务可促进医院脑卒中团队的即时反应，减少治疗急性脑卒中病人的院内延误，提高神经成像的速度，缩短救治时间[4]。我国约59%的急性缺血性脑卒中病人使用紧急医疗服务到达医院[5]。相关研究显示，中重度脑卒中症状与选择紧急医疗服务作为急性脑卒中病人的第一医疗接触有关[6]。另一项研究表明，出血性脑卒中病人较缺血性脑卒中病人的紧急医疗服务活动频繁和快速[7]。关于延缓急性脑卒中病人紧急医疗服务启动的因素研究较少。本研究分析急性脑卒中病人紧急医疗服务激活延迟的相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016年7月1日—2019年7月1日海南省3所三级甲等医院收治病人的紧急医疗服务和医疗记录。研究时间3年， 2016年7月1日—2019年7月1日。纳入标准：使用紧急医疗服务运送到急诊室的病人；急诊医务人员疑似病人有急性脑卒中神经症状；普通病房或重症监护室的病人院内出现急性脑卒中。排除标准：到达医院时死亡，拒绝接受脑卒中治疗的病人；脑卒中评估完成前转入其他医院；72 h内再次出现相同症状，缺少数据。采用横断面研究设计，纳入研究期间多次就诊的病人的首次就诊记录，不考虑就诊次数。根据紧急医疗服务记录，将病人分为起病至就治时间(OAT)≤30 min和OAT>30 min。

1.2 研究方案 因变量为OAT，即脑卒中症状出现到获得紧急医疗服务时间。症状出现定义为病人首次发现神经系统异常的时间。若病人脑卒中症状被其他人发现，定义为有人首次识别病人神经系统异常的时间。自变量为临床资料、脑卒中症状和紧急医疗服务启动的相关因素。临床资料包括性别、年龄、初始生命体征、最终诊断、脑卒中前改良Rankin量表(mRS)评分和疾病史。生命体征包括收缩压、舒张压和心率。最终诊断为蛛网膜下腔出血、出血性脑卒中或缺血性脑卒中。疾病史包括高血压、糖尿病和院前缺血性心脏病。脑卒中症状包括初始精神状态、头痛、头晕、院前评估脑卒中的3种体征(口角歪斜、肢体无力和言语异常)及院前评估脑卒中得分。根据创伤警觉(警觉、言语、疼痛、无反应)量表评估初始精神状态。采用辛辛那提院前脑卒中量表(CPSS)评分进行院前脑卒中评估。紧急医疗服务启动的相关因素包括症状发生部位、明确的发病时间、清醒状态下脑卒中的发生、发现症状的时间、就业状况、他人发现症状等。识别症状位置定义为家庭发病或其他。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 共纳入4 800例病人，其中OAT>30 min组1 970例，OAT≤30 min组2 830例。OAT≤30 min组OAT中位数为4.0(1.0，11.0)min，OAT>30 min组为136.0(66.0，449.0)min。OAT>30 min组缺血性脑卒中比例多于OAT≤30 min组，出血性脑卒中少于OAT≤30 min组(P<0.001)；两组脑卒中前mRS评分比较，差异有统计学意义(P<0.001)；OAT≤30 min组既往糖尿病发病率低于OAT>30 min组(P=0.003)。OAT≤30 min组家庭起病、清醒状态下脑卒中00：00～08：00出现症状、失业和他人发现症状比例高于OAT>30min组，差异有统计学意义(P<0.001)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组脑卒中症状特点比较 OAT>30 min组警觉精神状态及头痛、头晕症状常见，OAT≤30 min组口角歪斜常见(P<0.001)；两组CPSS评分比较，差异有统计学意义(P<0.001)。详见表2。

表2 两组脑卒中症状特点比较 单位：例(%)

2.3 紧急医疗服务启动延迟的影响因素分析 将差异有统计学意义的因素作为自变量，纳入多元Logistic回归分析，初始精神状态[校正优势比(aOR)=2.643，95%CI(1.314，6.137)]，脑卒中前mRS评分≥2分[aOR=2.387，95%CI(1.262，4.954)]，家庭起病[aOR=2.304，95%CI(1.231，4.414)]，00：00～08：00出现症状[aOR=2.301，95%CI(1.252，4.317)]，缺血性脑卒中[aOR=1.879，95%CI(1.045，3.437)]，他人发现症状[aOR=0.319，95%CI(0.182，0.554)]是急性脑卒中病人紧急医疗服务启动延迟的影响因素。

3 讨 论

本研究结果显示，急性脑卒中病人初始精神状态、脑卒中前mRS评分≥2分、家庭起病、00：00～08：00出现症状、他人发现症状和缺血性脑卒中是紧急医疗服务启动延迟的独立影响因素。脑血管意外病人中，院前急救时间延迟分为起病到呼救时间延迟和转移时间延迟，起病到呼救时间延迟是指病人出现第一症状后决定就医的时间延迟，转移时间延迟是指从第一次就医到病人到达医院的时间延迟。有研究显示，院前延迟的主要原因是开始呼救延迟[8]。

本研究纳入的4 800例病人中，2 830例(58.9%)病人起病至呼救时间≤30 min。与紧急医疗服务启动延迟相关的是缺血性脑卒中和脑卒中前mRS评分。OAT>30 min组缺血性脑卒中病人比例较高，与相关研究结果[9]一致，出血性脑卒中病人较其他类型脑卒中病人可频繁快速地启动紧急医疗服务。脑卒中前mRS评分较高可能影响紧急医疗服务启动延迟。本研究发现头晕、头痛和口角歪斜症状均不是紧急医疗服务延迟的影响因素，与相关研究结果[10]相近，分析原因是头晕、头痛和口角歪斜症状平时出现概率较高，缺乏特异性，因此引起病人及家属重视的可能性较小。本研究结果显示，OAT≤30 min组CPSS评分3分病人比例较大，与相关研究结果[11]一致。

与紧急医疗服务启动激活相关因素中，发病地点在家中及清醒状态下脑卒中，00：00～08：00出现症状、他人发现症状与紧急医疗服务启动延迟有关，与相关研究结果[12]一致。失业与紧急医疗服务启动延迟较快有关。Logistic分析结果显示：初始精神状态、脑卒中前mRS评分≥2分、家庭起病、00：00～08：00出现症状、缺血性脑卒中和他人发现症状为紧急医疗服务启动延迟的影响因素。

综上所述，急性脑卒中病人紧急医疗服务启动延迟主要与认知脑卒中症状的困难情况有关，如警惕性精神状态、脑卒中前mRS评分≥2分、家庭发病、00：00～08：00出现症状、他人发现症状等。提示对急性脑卒中高危人群进行认知脑卒中症状的困难情境教育，有助于降低紧急医疗服务启动延迟风险，为制定急性脑卒中方案提供理论依据。因此，急性脑卒中教育计划应重视识别症状的影响因素。