以急性冠脉综合征为表现的冠心病病人1年预后分析

潘碧云，陈仕银，温 达，王燕英

冠状动脉疾病是全球主要的死亡原因[1]。近几十年来，由于指南指导的药物治疗和冠状动脉血运重建术的出现，死亡率有所下降[2]。尽管如此，冠状动脉疾病病人再发主要不良心血管事件(MACE)的风险仍然很高[3]。发生急性冠状动脉事件的病人中既往有明确冠心病病史者几乎占到一半[4]。随着心肌梗死(MI)后存活率的提高，冠心病病人的数量将增加，治疗应以预防复发性心脏事件为目标。以急性冠脉综合征(ACS)为临床表现的冠心病病人的预后意义在目前文献中尚未得到充分探讨。本研究旨在评估ACS病人接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后12个月的死亡率和再发心血管事件的风险。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为观察性队列研究，连续纳入2016年—2019年出现ACS并接受PCI治疗的病人。纳入标准：①明确ACS发作，并行PCI治疗；②年龄>60岁；③愿意参与本研究，无交流障碍。排除标准：①严重肝肾功能不全、明确恶性肿瘤病史、心理障碍者；②不愿意参加本研究，或者中途随访数据丢失的病人。既往有心肌梗死、PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)病史者定义为冠心病。既往无心肌梗死史、既往无PCI史或既往无CABG史者被定义为新发冠心病。

使用标准化方法记录术后30 d和12个月的随访调查问卷结果。

1.2 研究方法 ACS定义为不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。随访方案：所有病人均随访12个月。接受PCI治疗的非ACS指证病人排除在外，本研究的主要终点事件是12个月死亡率和12个月MACE。MACE定义为死亡、心肌梗死、脑卒中和靶血管血运重建的综合。次要终点事件包括12个月时MACE的单个事件，以及12个月因ACS再住院。

2 结 果

2.1 既往确诊冠心病再发ACS和新发ACS病人临床特点比较 随访30 d和12个月的病人分别达到99.6%和97.1%，最终纳入新发ACS病人1 556例，既往明确冠心病再发ACS病人590例。既往确诊冠心病再发ACS病人年龄、吸烟、高血压、糖尿病、周围血管病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病的发生率均高于新发ACS组(P均<0.01)，高胆固醇血症发病率较新发ACS组低(P<0.001)。两组估算的肾小球滤过率(eGFR)、射血分数>45%、射血分数<30%比例比较差异均有统计学意义(P<0.05)。与新发ACS组比较，既往确诊冠心病再发ACS组UA和NSTEMI发病率高，STEMI和院外心搏骤停发病率低(P均<0.05)。冠状动脉造影特点：既往确诊冠心病再发ACS组多支血管病变、左主干病变、仅球囊血管成形术发生率高于新发ACS组(P<0.001)；单支血管病变、STEMI发病-接诊时间、STEMI门球时间<90 min、溶栓药物使用、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂使用率均低于新发ACS组(P<0.01)。详见表1。

表1 既往确诊冠心病再发ACS和新发ACS病人临床特点比较

2.2 两组12个月预后比较 主要终点事件：既往确诊冠心病再发ACS组12个月死亡率和MACE发生率均高于新发ACS组(P均<0.05)。次要终点事件：既往确诊冠心病再发ACS组心肌梗死、靶血管血运重建、再发ACS发病率均高于新发ACS组(P均<0.05)。详见表2。

表2 两组12个月预后比较 单位：例(%)

2.3 两组12个月死亡率和MACE的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入到多因素Logistic回归分析中，结果显示：既往确诊冠心病是12个月MACE发生的独立危险因素[OR=1.280，95%CI(1.107，1.480)，P<0.001]，但对12个月死亡率无影响[OR=1.514，95%CI(0.709，3.233)，P=0.284]。

3 讨 论

ACS包括UA、NSTEMI和STEMI，虽然潜在的病理生理学基础相似，但临床表现并不相同。有报道指出，在ACS病人中，NSTEMI比STEMI具有更高的长期死亡率[5]，原因可能是NSTEMI病人年龄较大，共病较多及更高的动脉粥样硬化负担[6]。本研究中，既往明确冠心病病人的动脉粥样硬化负担更重，多支血管病变和左主干病变的发生率更高，同时也有更多的并发症，因此，更有可能出现NSTEMI。新发冠心病病人的动脉粥样硬化负担较轻，因此，单支病变和STEMI的发生率较高，但目前吸烟者比例较高，可能是吸烟与内皮功能障碍和血栓形成有关。

对于复发ACS的冠心病病人疾病进展的决定因素和预后仍知之甚少。在一项大规模研究中，每5例心肌梗死病人中就有1例再发心血管事件，其风险与年龄、合并症和使用血运重建独立相关[7]，与本研究结果一致，因为以ACS为临床表现的已知冠心病病人年龄较大，且有更多的内科并发症。此外，这些病人表现出更多的高危特征，如肾功能不全、心房颤动、左主干病变、多支冠状动脉病变和左心室功能不全。这一点的重要性体现在Zuo等[8]的研究中，证明了ACS伴潜在的终末期冠心病病人的预后比局限于梗死相关动脉的病人差。快速机械再灌注是治疗STEMI的有效方法，这得到了国际指南的支持。在本研究中，既往明确冠心病组有更长的门球时间，尽管发病-接诊时间更短。血运重建延迟可能是由于更复杂的冠状动脉病变所致。从公共卫生的角度来看，既往明确冠心病病人的发病-接诊时间较短。尽管原因尚不清楚，但有冠心病病史的病人可能更清楚心脏症状导致早期表现的重要性。

目前，冠心病病人的死亡率有所下降，其原因包括降低疾病的严重程度，增加药物洗脱支架的血运重建率和使用最佳药物治疗(OMT)。从本研究数据看，有心肌梗死病史或既往有血管重建史的病人，经PCI治疗后，在12个月时发生重大心血管事件的概率较高，其死亡率并不高。