中青年冠心病合并2型糖尿病病人心率震荡特征分析

陈颖妹，马建林

20世纪末，Schmidt等[1]首次对窦性心率震荡(heart rate turbulence，HRT)现象进行定义并描述其检测方法，HRT是指心脏在发生室性期前收缩(premature ventricular contractions，PVC)后，窦性心律先后出现加速和减速的双向涨落式变化，是反映心脏自主神经功能的敏感指标及预测心肌梗死死亡率的心电学指标[2]。冠心病是临床常见的心脑血管疾病，近年来冠心病的发病率和死亡率均呈上升趋势，且冠心病的死亡率高于发病率[3]，当冠心病合并糖尿病时，其发生心脏猝死的危害性极大[4]。研究冠心病合并2型糖尿病病人的HRT现象对其病情评估及预后判断具有重要的临床价值，特别是对作为主要劳动力的中青年冠心病合并2型糖尿病病人开展此类研究则具有更为重要的公共卫生意义，然而目前此类报道极少，故本研究尝试报道中青年冠心病合并2型糖尿病病人的HRT变化特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2018年12月—2020年3月在海南省人民医院行24 h动态心电图检查有PVC的受检者，年龄28～59岁，剔除高血压、心房颤动、心房扑动、心脏起搏器置入、甲状腺功能亢进、精神疾病以及24 h动态心电图记录时间<24 h的受检者，最终入选217例受检者，根据有无冠心病、2型糖尿病分为两组，冠心病合并2型糖尿病组(病例组)112例，男59例，女53例，年龄30～59(46.41±11.25)岁；对照组105例，无器质性心脏病、冠心病、糖尿病，男47例，女58例，年龄28～58(44.79±10.39)岁。两组性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有研究对象均有完整的24 h动态心电图检查记录，采用Ambulatory ECG System(深圳博英医疗仪器科技有限公司)回放记录，通过人机对话剔除伪差及干扰，编辑计算心率震荡的限定条件，选择合格的PVC(PVC≥5次/24 h，且PVC前2个和后20个搏动均为窦性心律)，记录HRT指标，包括震荡初始(turbulence onset，TO)和震荡斜率(turbulence slope，TS)。比较两组HRT指标及不同时间段HRT指标的差异。

1.2.1 HRT分析 TO是指PVC后窦性心律出现加速的现象，为PVC代偿间期后的前2个窦性心律的RR间期与PVC偶联间期前的2个窦性心律的RR间期的差值再除以后者。TO为负特征，即TO<0%表示PVC后存在正常的窦性心律加速现象[5]。TS是指PVC后心律出现减速的现象，为PVC后的前15个窦性心律RR间期内的任何5个连续性窦性心律RR间期评估的最大正回归斜率[6]。TS为正特征，即TS>2.5 ms/RR间期(ms/RRI)表示PVC后存在窦性心律减速现象[5]。

1.2.2 不同时间段HRT指标比较 两组按不同时间段又分别分为4个时间段组，后夜(00：00～05：59)：A1组、B1组；上午(06：00～11：59)：A2组、B2组；下午(12：00～17：59)：A3组、B3组；前夜(18：00～23：59)：A4组、B4组。

1.3 异常值判定标准 TO>0%、TS≤2.5 ms/RRI[5]。

2 结 果

2.1 两组HRT指标比较 两组HRT指标比较，病例组TO值大于对照组[-0.97(-3.02，1.94)与-2.45(-3.53，-1.21)，P<0.05]。A2组TO值大于B2组[-1.18(-1.62，1.76)与-2.01(-3.12，-1.45)，P<0.05]，A4组TO值大于B4组[-1.04(-3.15，1.52)与-2.37(-2.97，-1.45)，P<0.05]。病例组TS值小于对照组[10.69(7.13，11.03)与10.50(8.59，17.97)，P<0.05]，A2组TS值小于B2组[7.91(6.37，10.25)与11.91(7.13，19.25)，P<0.05]，A4组TS值小于B4组[7.99(7.13，9.47)与9.98(7.13，17.57)，P<0.05]。

组内HRT指标比较，病例组内各时间段TO、TS值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组内除B2组TS值[11.91(7.13，19.25)]大于B1组[10.94(9.59，12.06)]、B3组[9.77(7.37，18.03)]及B4组[9.98(7.13，17.57)](P均<0.05)，其他3组间TS值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组组内TO值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组HRT指标比较[M(P25，P75)]

2.2 两组HRT指标异常情况比较 病例组TO、TS、(TO+TS)的异常发生率均高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.01)。详见表2。

表2 两组HRT指标异常情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

心脏自主交感神经与迷走神经二者之间的平衡协调使心脏的正常节律得以维持，副交感神经于睡眠状态时占优势，而交感神经则以清醒状态时占优势，故正常的HRT现象与心血管系统的正常生理现象及病理现象一样，也呈现出昼夜节律变化[7]。若心脏自主神经功能平衡出现损害，则有可能发生严重的心律失常甚至心源性猝死。

冠心病病人常伴有副交感神经功能下降和交感神经功能激活[8]。糖尿病病人早期常并发心脏自主神经病变，夜间迷走神经张力下降及交感神经活动增强，表现为心率波动范围小、安静时心动过速等，其可能的机制是胰岛素不足引起糖、脂肪代谢紊乱并由此继发微血管病变。冠心病合并2型糖尿病病人发生心脏性猝死的风险极大，若能正确评估冠心病合并2型糖尿病病人的心脏自主神经功能及判定预后，特别是及时发现作为重要劳动力的中青年冠心病合并2型糖尿病病人的异常情况，及早干预，具有十分重要的公共卫生意义。

本研究结果显示，中青年冠心病合并2型糖尿病病人与对照组比较，TO值增高，TS值下降，HRT现象减弱，且TO、TS的异常率也明显增高，与陈欣然等[9]的研究结果类似，提示中青年冠心病合并2型糖尿病病人的心脏自主神经功能完整性及稳定性已受损，已丧失自我调节保护功能。此外，本次研究还发现，中青年冠心病合并2型糖尿病病人TO、TS值均无昼夜节律变化，对照组TS值存在昼夜节律变化而未发现TO值的昼夜节律变化，究其原因可能是TO与TS的特性所决定的，即TO反映的是心脏对压力反射的瞬间反应，而TS则是综合计算室性期前收缩后的20个窦性RR间期得出，能够影响心率的因素即使很轻微也能干扰TS值，换言之，TS值较TO值而言能更好地反映心脏对压力反射的调节作用。

PVC后HRT现象的消失是一个非常有效的心肌梗死后风险分层指标，其独立于其他已知的风险因素，并且比其他目前可用的风险预测指标更强[1]。研究表明，TO和TS均异常能有效预测心肌梗死病人的死亡率且不受心功能、β受体阻滞剂和期前收缩等因素的影响[10]。本研究还显示，中青年冠心病合并2型糖尿病病人TO、TS、TO+TS的异常率均高于对照组，提示冠心病合并2型糖尿病病人的自主神经功能受损程度更加严重，与类似的研究[11-12]结论相似。此外，两组TO、TS异常主要发生在上午及前夜两个时间段，即提示中青年冠心病合并2型糖尿病病人在上午及前夜两个时间段的猝死风险明显高于健康人群，应引起重视。

综上所述，中青年冠心病合并2型糖尿病病人存在自主神经功能紊乱，应高度重视冠心病及糖尿病的危险因素，改善生活方式，从病因预防着手，减少中青年人群发生冠心病及糖尿病。临床工作中可借助HRT指标评估病人的心脏自主神经功能完整性、稳定性及预后，对诊治病人和判断预后具有重要的意义。