超声征象评分联合三维能量多普勒血管化参数诊断孕晚期前置胎盘伴胎盘植入价值

王亚蕊

河南省郑州市第七人民医院(450000)

前置胎盘合并胎盘植入占前置胎盘孕妇5%[1]，以无痛性阴道出血为主要表现，易引起术中出血、弥散性血管内凝血、感染休克、围产期紧急子宫切除等，严重者甚至引起孕产妇死亡。引起原因复杂，与多次妊娠、多次流产、剖宫产史、宫腔操作史、高龄妊娠和Asherman＇s综合征等有关[2]。产前明确诊断对防止围生期不良事件的发生有重要意义。胎盘征象评分量化定性指标，根据声像学特征对胎盘植入进行评估。三维能量多普勒超声(3D-PDU)对检测低速小血管分布灵敏度较高[3]。本研究选取三维彩色多普勒超声联合能量多普勒血管化参数对前置胎盘并胎盘植入患者进行产前检测，能量多普勒配合虚拟器官计算机辅助分析(Vocal)测量技术，以病理诊断为金标准，评估超声征象评分联合能量多普勒血管化参数定性与定量相结合对该疾病的产前诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年6月-2020年10月本院就诊且病理确诊的孕晚期前置胎盘患者临床资料。纳入标准：①病理诊断确诊前置胎盘；②单胎妊娠；③年龄≥18岁；④孕周≥28周；⑤患者及家属知情同意自愿参与。排除标准：①重大器官系统严重疾病，如恶性肿瘤、免疫系统疾病、严重心脏功能障碍、凝血功能障碍等；②排除胎膜早破、阴道出血量多、阴道壁水肿等；③存在认知功能障碍无法完成相关检测；④严重妊娠并发症，如妊娠高血压、妊娠糖尿病，严重贫血等；⑤合并生殖系统疾病患者，如卵巢囊肿、子宫肌瘤等。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 检测方法

1.2.1三维彩色多普勒超声被测者仰卧屏气，固定探头，启动彩色多普勒超声模式，GE Voluson E8多普勒超声诊断仪，经腹三维容积探头，频率3.5～8.0Hz。重点检测胎盘位置、厚度、基底部血流、胎盘馅窝及膀胱线等，依照胎盘植入超声征象评分量表规定，对图像行超声评分，≥3分则为胎盘植入[4]。

1.2.2三维能量多普勒超声配合Vocal启动能量多普勒模式，对胎盘及子宫下段部位进行取像，调节增益、深度等指标至胎盘血流最佳呈现。开启Vocal球体体积测量模式，调整X、Y与Z轴，旋转角度30°，主轮廓轴定位于图像中心，建立6个不同切面三维球体重建图，计算血管化指数(VI)、流量指数(FI)和血管流量指数(VFI)。超声诊断由2个具3年以上妇科超声检测经验的专业医师共同完成。

1.3 评价指标

1.3.1血管化参数血管化指数(VI)，流量指数(FI)，血管流量指数(VFI)：血管和血流量信息总和，以加权强度之和/体素总数表示[5]。

1.3.2胎盘植入金标准病理诊断胎盘蜕膜组织连续性中断、缺失，子宫肌层或临近组织中存在绒毛组织侵袭[4-6]。

1.3.3一致性检验Kappa值0～0.4提示一致性较差，0.4～0.75有一定一致性，0.75～1满意的一致性。

1.3.3超声征象评分①胎盘后间隙状态，全部或部分消失记2分，否则记0分；②胎盘附着子宫肌层最薄处厚度，>2 mm记0分，1～2 mm记1分，<1 mm记2分；③子宫浆膜层与膀胱交界面(胎盘附着位置)血管，无或稀少记0分，稍丰富记2分，丰富紊乱记3分；④胎盘实质内腔隙血流(广泛性或局灶性)，可见记1分，否则记0分[7]。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 基本情况

共纳入71例，为胎盘附着于子宫前壁46例、后壁和侧壁25例。合并胎盘植入19例(植入组)，年龄(31.44±6.62)岁(23～39岁)，孕周33.8±7.1周；非合并胎盘植入52例(非植入组)，年龄(33.1±7.5)岁(22～42岁)，孕周35.1±6.8周；两组年龄、孕周无差异(P>0.05)。

2.2 前置胎盘合并胎盘植入影像学特点

胎盘植入19例(26.8%)。胎盘植入超声影像学特征：①胎盘向子宫组织突出；②子宫下段肌层厚度改变；③胎盘子宫交界面异常(胎盘后间隙消失/变窄，通常<2mm)；④胎盘馅窝；⑤胎盘、胎盘母体接触面可探及树枝状丰富血流分布，或可见血窦；⑥能量多普勒模式下胎盘、子宫、膀胱交界面血流信号丰富。

2.3 胎盘区域血管化参数水平比较

由于样本胎盘区域血管化参数均为非正态计量资料，组间比较采用Mann-Whitney U检验。结果显示，两组VI、FI和VFI均具有差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组胎盘区域VI、FI、VFI水平比较

2.4 血管化参数诊断前置胎盘发生植入价值

ROC曲线分析显示，3D-PDU结合Vocal检测诊断前置胎盘发生植入，胎盘区域VI价值较好，FI与VFI有一定价值，VI、FI和VFI诊断临界值分别为31.60、33.25和16.05。见表2。

表2 胎盘区域血管化参数诊断前置胎盘发生植入价值

2.5 超声征象评分联合3D-PDU血管化参数诊断前置胎盘患者胎盘植入价值

McNemar test 结果显示，两种检测方式单一或联合检测与病理诊断的检测结果均无差异(P>0.05)。见表3。超声征象评分、3D-PDU血管化参数诊断前置胎盘患者胎盘植入效能见表4。

表3 不同方法诊断对前置胎盘发生植入的一致性(n=71)

表4 不同方法诊断前置胎盘中胎盘植入效能(%)

3 讨论

前置胎盘是胎盘植入的独立危险因素，胎盘植入是胎盘绒毛侵入子宫基层引起的一种严重妊娠期并发症，根据胎盘绒毛异常附着子宫肌层程度不同，可分为胎盘粘连、胎盘植入甚至胎盘穿透。前置胎盘并胎盘植入可引起子宫穿孔、产后大出血、膀胱及肠道损失、继发感染，严重威胁产妇与围生儿的生命健康[8]。胎盘植入声像特征缘于胎盘绒毛植入基层，破坏基层血管，子宫肌层弓形动脉脉压增高，冲击胎盘实质，结合不同的侵袭部位、深度等，形成不同的声像学特征。超声征象评分涉及胎盘后间隙状态、胎盘附着处子宫肌层最薄厚度、胎盘附着处子宫浆膜层与膀胱交界面血管分布状态和广泛性或局灶性胎盘实质内腔隙血流进行评分，3D-PDU结合Vocal对低流速血管分布具有较高诊断灵敏度[9]。

本次研究采用超声征象评分、3D-PDU血管化参数对孕晚期前置胎盘患者的胎盘植入情况进行检测。结果显示，3D-PDU结合Vocal检测胎盘区域血管化参数VI、FI和VFI对前置胎盘及植入情况有一定诊断价值，其中VI检验效能较高，并计算出VI、FI和VFI诊断胎盘植入临界值。进一步对超声征象评分、3D-PDU胎盘区域血管化参数进行差异性与一致性分析显示，两种检测方式对前置胎盘胎盘植入具有一定诊断价值，与金标准比较未见差异；一致性检验Kappa值分别为0.744、0.584和0.856，联合检验一致性提高达到0.856，灵敏度、特异度、阳性预测值与阴性预测值均提高 。

总之，孕晚期超声征象评分与3D-PDU结合Vocal检测胎盘区域血管化参数VI、FI和VFI对前置胎盘并胎盘植入有较高诊断价值；作为一种定性与定量相结合的诊断方式，可为前置胎盘并胎盘植入的进一步诊断与治疗提供依据。