不同浓度地佐辛复合曲马多用于剖宫产术后镇痛效果

叶月利 项余华 姜 云

浙江省衢州市中医医院(324000)

剖宫产术后疼痛可引起机体应激反应，影响产妇术后康复，剖宫产后适当术后镇痛较为重要。临床上自控静脉镇痛应用较广泛，而曲马多作为中枢性镇痛药物，虽具有双重镇痛机制但缺乏受体选择性，术后镇痛造成的不良反应较多[1-2]。地佐辛为混合型阿片受体激动及拮抗剂，其κ受体激动可增加镇痛效果并对μ受体产生拮抗作用，抑制μ受体兴奋产生不良反应[3]。因此较多研究者将地佐辛复合曲马多应用于剖宫产术后镇痛收到良好效果。目前临床上关于地佐辛复合曲马多在镇痛、镇静效果及药物安全性等方面的研究较多，而关于不同浓度地佐辛复合曲马多用于剖宫产对产妇术后镇痛效果及妊娠不良反应的研究鲜少[4]。基于此，本研究探讨不同浓度地佐辛复合曲马多用于剖宫产术后镇痛的效果，为提高镇痛药物应用提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年2月-2020年12月在本院行剖宫产术产妇。纳入标准：①剖宫产术；②年龄20～40岁；③美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；④无相关麻醉禁忌；⑤无认知障碍。排出标准：①重要脏器功能不全；②凝血功能异常；③麻醉类药物依赖或过敏；④长期服用镇痛、镇静或抗抑郁药物；⑤术前阿森斯失眠量表(AIS评分)≥4分。本研究已获得院医学伦理委员会批准同意。

1.2 麻醉及镇痛方法

1.2.1麻醉将纳入的剖宫产产妇，随机数字表法分为A组、B1组、B2组、B3组。4组产妇进入手术室后均常规监测并吸氧，建立上肢静脉通道，行硬膜外麻醉，在L2-3硬膜外间隙置入导管，注入1.5%～2.0%利多卡因4ml，观察5min，排除入血及误入蛛网膜下腔后，以0.5%罗哌卡因维持麻醉，并控制麻醉平面在T6水平。

1.2.2镇痛剖宫产术后缝皮时，连接自控静脉镇痛(PCIA)。A组予以7mg/kg曲马多(广州柏赛罗药业有限公司，50mg)镇痛。B1、B2、B3组在A组基础上复合注入地佐辛(扬子江药业集团有限公司)镇痛，地佐辛浓度分别为0.1、0.15、0.2 mg/kg，以0.9%的NaCl注射液稀释至100ml，背景输注2 ml/h，单次给药剂量0.5ml，锁定时间15 min。若镇痛过程中产妇心率(HR)<50次/min予静脉推注0.3 mg阿托品，若收缩压(SBP)<80%予静脉推注10 mg麻黄素。

1.3 观察指标

①疼痛程度：分别于术后6h(T1)、12h(T2)、24h(T3)及48h(T4)采用视觉模拟量表(VAS评分)评估产妇静息及运动时VAS评分，无疼痛感觉为0分，剧烈难忍疼痛为10分。②Ramsay镇静评分：分别于T1、T2、T3、T4评估产妇Ramsay评分。表现为烦躁不安1分，清醒且能安静配合2分，嗜睡但对命令有反应敏捷3分，浅睡眠但可迅速唤醒4分，入睡且对呼叫反应迟钝5分，深睡眠6分。③生命体征：分别于T1、T2、T3、T4评记录产妇HR、血氧饱和度(SPO2)、SBP、舒张压(DBP)。④睡眠质量：分别于术前1d、术后1、2、3d采用AIS评分评估，无睡眠障碍、疑似失眠及失眠分别为<4分、4～6分、>6分。⑤妊娠不良反应：恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制。新生儿Apgar评分<7分定义为呼吸抑制。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

共纳入168例。A组年龄22～39岁，孕36～42周；B1组年龄21～38岁，孕35～42周；B2组年龄21～40岁，孕35～41周；B3组年龄20～39岁，孕36～41周。4组比较无差异(P>0.05)。

2.2 VAS评分

由表1可知，4组产妇T2、T3及T4时刻的运动及静息状态下的VAS评分均呈降低趋势，且均A组高于B1、B2、B3组(均P<0.05)，但B2与B3无差异(P>0.05)。

表1 各组不同时刻活动和静息状态VAS评分比较(分，

2.3 Ramsay镇静评分

由表2可知，各组T1、T2、T3及T4时刻Ramsay镇静评分，组内比较无差异(P>0.05)；组间比较A组、B1组、B2组、B3组逐渐升高(P<0.05)。

表2 各组不同时刻Ramsay镇静评分比较(分，

2.4 生命体征

由表3可知，T1、T2、T3及T4时刻SBP、DBP、HR水平A组高于B1组、B2组、B3组，但B2组较B1、B3组稳定(P<0.05)。SPO2水平各组无差异(P>0.05)。

表3 各组生命体征比较

a与A组比较 b与B1组比较 c与B2组比较 P<0.05

2.5 睡眠质量

由表4可知，术前1d及术后1d、2d、3d的AIS评分各组内无差异(P<0.05)；组间比较，A组最高，其次为B1组、B3组、B2组(P<0.05)。

表4 各组不同时刻AIS评分比较(分，

2.6 不良反应

术后各组产妇均有恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制发生，新生儿伴有心率减慢、呼吸抑制发生。不良反应总发生率A组最高，其次为B3组、B1组、B2组(P<0.05)。见表5。

表5 各组不良反应比较[例(%)]

3 讨论

剖宫产术手术创伤大，术后疼痛强烈，且术后产妇血压升高及心率加快，若未及进行安全有效控制，可加重产妇术后应激反应，影响产妇术后机体康复[5]。术后镇痛为剖宫产术疼痛缓解的有效方式之一，可有效阻断组织损伤造成的疼痛传入中枢系统，降低术中疼痛及炎性反应。阿片类药物为临床常用镇痛药物，其可通过阿片受体发挥镇痛效果，但缺乏一定的受体选择性，可造成机体胃肠排空速度减慢，进而引发恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应[6]。地佐辛与曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，但二者镇痛作用机制迥异。其中地佐辛主要具有κ受体激动及μ受体拮抗作用，其镇痛作用强，起效时间及持续作用时间均较长；同时基于地佐辛μ受体拮抗作用，不会对μ受体产生依赖，具有分布快速及耐受性好等特点，因此使用后恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应较少[7-8]。有研究指出，地佐辛镇痛效果好，小剂量的药物即可达到满意效果[9]。而曲马多属中枢性镇痛药物，具有双重镇痛机制，镇痛效果为吗啡的1/10，且成瘾性强、耐受性较低，使用后虽可缓解患者疼痛程度，但也可造成患者恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应[10]。因曲马多不良反应较多，有研究者将地佐辛与曲马多联合应用镇痛效果强，且可减少药物使用量及不良反应；适当药物不仅可增加镇痛效果，而且可降低新生儿呼吸抑制[11]。

本研究中，A组术后T1、T2、T3及T4时刻的静息及运动下的VAS评分均高于另外复合3组，Ramsay镇静评分均低于另外复合3组，提示地佐辛与曲马多联合使用可增强镇痛效果。本研究剖宫产术后A组T1、T2、T3及T4时刻的SBP、DBP、HR值均高于另外3复合3组，提示地佐辛与曲马多联合术后镇痛效果较好，可降低患者因疼痛引起的应激反应。分析原因：曲马多为中枢性镇痛药物，但不良反应较多，与地佐辛联用后可效阻断组织损伤造成的疼痛传入中枢系统，抑制应激因子释放，并降低交感神经活性，调节肾上腺素功能，使患者SBP、DBP、HR及SPO2波动较小[12]。本研究中，剖宫产术后复合用药的3组产妇AIS评分均低于A组，且以B2组最低，提示地佐辛联合曲马多应用于剖宫产术可提高产妇术后睡眠质量。原因可能：地佐辛不会对μ受体产生依赖、耐受性好，作用于中枢系统后，可降低应激及交感反应活性，并对去甲肾上腺素的释放产生抑制作用，促进患者镇痛及催眠效果[13]。

剖宫产产妇受手术创伤的、术后疼痛、应激反应及药物剂量等影响，术后镇痛期间可出现各种不良反应，其中以恶心呕吐、呼吸抑制、眩晕等最为常见[14]。曲马多镇痛中不良反应多表现为恶心、呕吐、头晕及多汗等；地佐辛不良反应较少，仅表现为一过性的恶心、困倦等。有研究证实，与其他阿片类镇痛药物相比，地佐辛复合曲马多无明显呼吸抑制，安全性较单一曲马多镇痛高。另外，地佐辛复合曲马多镇痛发生恶心呕吐比例明显降低，其原因为：地佐辛复合曲马多镇痛，地佐辛可与μ受体产生拮抗作用，阻断μ受体兴奋，降低产妇胃肠道反应[15]。本研究A组产妇不良反应总发生率均高于另外3组，且以B2最低。提示地佐辛复合曲马多用于剖宫产术后镇痛的安全性提高。本研究4种镇痛方法对新生儿呼吸及心率均无明显抑制作用。综合药物镇痛、镇静效果、产妇体征变化情况、术后睡眠质量及不良反应等情况，提示浓度为0.15mg/kg的地佐辛复合曲马多的镇痛效果及临床安全性最佳。

综上所述，0.15mg/kg地佐辛复合曲马多对剖宫产术后静脉镇静镇痛效果最佳，药物安全性高，可提高产妇产后睡眠质量。本研究不足之处为样本量较少，仍有待进一步行大样本研究验证。