缩短全口义齿修复患者平均椅旁治疗浪费时间

——赵 雯 车 蕾 孙志荣 孙宝华 秦子清 朱 甲 胡 珂 吴 楠 马 蕾

侯 欢 张曦木 张晓林

1 主题选定

邀请圈外专家参与，与全体圈员采用权重法及“5-3-1”评价法，从上级政策、重要性、迫切性、圈能力、本期达成性5方面对所有备选主题进行评价，选出得分最高的“缩短全口义齿修复患者平均椅旁治疗浪费时间”为本期活动主题。根据QC-Story判定，本期活动主题为问题解决型。

名词定义：(1)牙列缺失。指整个牙列所有天然牙(包括牙根)全部缺失[1]。(2)全口义齿。即牙列缺失患者修复的义齿，本活动的全口义齿指传统全口义齿，而非种植体覆盖全口义齿和种植固定义齿。(3)全口义齿修复椅旁治疗浪费时间。指全口义齿修复患者每次进行椅旁治疗时浪费时间的总和。

衡量指标：全口义齿修复患者平均椅旁治疗浪费时间=查检期间患者椅旁治疗总浪费时间÷查检期间患者总人数。全口义齿修复需经过制取初次印模、制取二次印模、转移颌位关系、试戴蜡型和戴牙5个步骤。因缺少每个步骤的标准操作时间，故圈员在科室选出初级职称、中级职称、高级职称医师各3名，反复操作每个步骤，得出最佳时间为：制取初次印模15 min，制取二次印模60 min，转移颌位关系45 min，试戴蜡型13 min，戴牙16 min。用每个步骤平均椅旁治疗时间减去最佳时间即为椅旁浪费时间。

纳排标准：(1)纳入标准。无牙颌患者；沟通无障碍；依从性良好。(2)排除标准。无牙颌患者选择种植义齿修复；严重精神疾患无法配合临床治疗；依从性差；对修复材料过敏；无法完成传统义齿修复。

选题背景：随着我国逐步步入老龄化社会，老年疾病得到越来越多的关注，就口腔疾病来说，无牙颌是典型的老年疾病。第四次全国口腔健康流行病学调查报告显示，65岁～74岁的老年人义齿修复比例为63.2%，相比于第三次调查结果上升了29.5%[1]。无牙颌患者的牙列修复和功能重建是口腔修复医师高度关注的问题[2]。目前，全口义齿的修复方式主要为粘膜支持式，制作方式为传统手工方式，存在一定不足，比如：全口义齿制作步骤多、流程复杂，患者复诊次数多，医师椅旁操作时间长，人为造成误差等[3-4]。加之90%全口义齿修复患者为老年患者[5]，配合度低，就诊次数多，导致实际临床治疗浪费时间长[6]，严重影响了医疗质量和工作效率。

2 活动计划拟定

本期活动时间为2020年6月-2021年1月，圈员严格按照PDCA循环理念开展活动。其中：P阶段所占时长为34.3%，D阶段所占时长为40.0%，C阶段所占时长为17.1%，A阶段所占时长为8.6%。

3 现况把握

3.1 改善前患者全口义齿修复流程(图1)

3.2 现状查检

2020年6月9日-7月9日，圈员在修复科查检全口义齿修复患者单次就诊所需椅旁时间。共计查检全口义齿修复患者60例，平均椅旁治疗浪费时间为113 min。

图1 改善前患者全口义齿修复流程

进一步分析数据可知，制取二次印模平均浪费时间为50 min、转移颌位关系平均浪费时间为45 min，二者累计浪费时间占比达84.1%，依据二八定律，为本期活动改善重点。

4 目标设定

目标值：于2021年1月22日前，将全口义齿修复患者平均椅旁治疗浪费时间从113 min缩短至47 min。

设定理由：圈员从工作年资、学历改善能力、主题改善能力以及品管圈经验值4方面，对本期活动圈能力进行测算，得出圈能力为69.6%。依据计算公式[7]，目标值=现状值-改善值=现状值-现状值×改善重点×圈能力=113 -113 ×84.1%×69.6%≈47 min。

5 解析

5.1 原因分析

邀请全口义齿修复专家及技师参与解析过程，在详细了解患者病情及临床现状后，与全体圈员采用头脑风暴法分别从人、机、料、法、环5方面分析原因，见图2、图3。

5.2 要因分析

圈员以“5-3-1”评价法对所有末端因素进行要因圈选，共12人，总分60分，依据二八定律，≥48分为要因。

选定“制取二次印模浪费时间长”的要因为：护士制作的个别托盘不合格、患者咽反射严重、医生边缘整塑培训少、椅旁布局不合理、生物功能性义齿二次印模操作流程不完善、光固化成型片易收缩变形。

选定“转移颌位关系浪费时间长”的要因为：恒基板制作不合格、支架不贴合、未提前准备蜡堤、无规范规格蜡条、转移颌位关系培训少、生物功能性义齿转移颌位关系操作流程不完善。

5.3 真因验证

针对制取二次印模浪费时间长的要因制定真因验证查检表，圈员于2020年7月27日-8月5日在修复科查检全口义齿修复患者二次印模时间，共计查检患者33例，要因发生频次112人次，护士制作的个别托盘不合格、医生边缘整塑培训少、生物功能性义齿二次印模操作流程不完善三者累计百分比为80.4%，依据二八定律，为真因。

根据转移颌位关系浪费时间长的要因制定真因验证查检表，圈员于2020年8月6日-14日在修复科查检全口义齿修复患者转移颌位关系时间，共计查检患者36例，要因发生频次123人次，支架不贴合、无规范规格蜡条、转移颌位关系培训少三者累计百分比为82.9%，依据二八定律，为真因。

图2 全口义齿修复制取二次印模浪费时间长的原因

图3 全口义齿修复转移颌位关系浪费时间长的原因

6 对策拟定

首先，圈员查阅文献，并邀请全口义齿专家参与，共同拟定对策。其次，全体圈员就每一评价项目，依据可行性、圈能力、效益性进行评价，评价方式“优5分、可3分、差1分”，圈员共12人，总分180分，依据二八定律，≥144分为可实行对策。见表1。

依据对策共性，将选定对策整合为4大对策群组予以实施：(1)专项学习个别托盘制作，规范流程，强化考核；(2)全数字化流程制作支架，加强医技沟通；(3)改善基础设施，并规范使用；(4)加强培训，提高临床综合思维能力。

7 对策实施与检讨

对策群组一：专项学习个别托盘制作，规范流程，强化考核

对策实施：(1)定期邀请修复科专家对圈员进行集中授课，开展规范化指导，避免人为因素导致的个别托盘制作不合格。(2)光照前，对裁光固化树脂个别托盘腭中缝，光照之后再封闭，减少材料收缩产生的变形。(3)适量填充倒凹，避免因倒凹蜡填充过多或过少引起托盘组织面不贴合。(4)引入数字化技术，实现个别托盘的设计及打印。(5)将个别托盘制作内容纳入专科培训，并进行操作考核，由专家审核，要求合格率达100%。(6)录制个别托盘操作视频，制作个别托盘规范化操作流程图。(7)科室质控小组将个别托盘制作标准纳入检查项目，定期检查，发现问题并及时督促改进。

效果：个别托盘制作考核合格率由78%上升至100%；临床制作的个别托盘质量检查合格率由78%上升到95%；全口义齿修复制取二次印模平均浪费时间由50 min缩短至35 min；全口义齿修复平均椅旁治疗浪费时间由113 min缩短至98 min。

表1 缩短全口义齿修复患者平均椅旁治疗浪费时间对策拟定

对策群组二：全数字化流程制作支架，加强医技沟通

对策实施：(1)由经过专业培训的医师使用扫描精度约12μm的口内扫描仪扫描24例患者口内数据，建立精确的全口模型数据库，并及时动态调整。(2)使用传统聚醚材料给患者制取精细印模，由同一医师采用同一扫描仪扫描精细印模，使口内光模与印模光模重合，生成完整的数字化光学印模。(3)将完整的数字化光学印模翻制为数字化石膏模型，并在三维设计软件中进行基托设计，经全口义齿修复专家会诊确认后制作，通过三维打印机及计算机辅助设计和制造完成石膏模型的打印及基托的切削。(4)所有在科室就诊的全口义齿患者均扫描口内数据后保存至数据库，以备后期调取。(5)送技工室制作的全口义齿均通过医技面对面交流，确定最佳方案，包括支架设计厚度、可能出现问题等。

效果：支架合格率由76%提升至98%；全口义齿修复平均椅旁治疗浪费时间由98 min缩短至65 min。

对策群组三：改善基础设施，并规范使用

对策实施：(1)邀请专家授课，理论与实操相结合，现场演示标准蜡堤制作流程。(2)采用标准蜡堤灌注模具，减少手工制作误差。(3)配备自动蜡条一体成型机，规范制作蜡颌堤，供临床使用。(4)为患者制取初步咬合关系，减少蜡堤误差。具体方法为：用常规藻酸盐制取上下颌初印模后，将下颌印模复位于患者口内，用硅橡胶记录上下颌初步颌位关系，采用超硬石膏灌制初模型，根据初步颌位关系上架，在此基础上制作个性化蜡堤。(5)规范正中颌托盘的使用，先用边缘整塑蜡固定上下颌托盘的前后位置，然后在下颌托盘放入硅橡胶并置于患者口内，待硅橡胶凝固后取出，将正中颌托盘复位于上下颌初模型上，最后上架。

效果：蜡堤制作合格率由79%提升至98%；全口义齿修复平均椅旁治疗浪费时间由65 min缩短至53 min。

对策群组四：加强培训，提高临床综合思维能力

对策实施：(1)通过临床练习及实际应用，摸索边缘整塑蜡和围模灌注习性，提高终印模精准度。(2)合理安排课程时间，邀请厂家及专家开展生物功能性义齿培训，使医师、护士、技师都能掌握制作步骤及流程。理论学习后进行考核，要求合格率达99%。(3)课程考核采取理论知识考核和病例汇报两种形式，并邀请专家对病例进行点评，课程结束时采用不记名调查问卷了解学员满意度，教学效果则从病例质量和椅旁操作时间两方面进行评估。(4)建立活动义齿学习小组，引入以案例为基础(Case-Based Learning，CBL)教学模式，对无牙颌患者进行统计，并筛选典型病例，设计演示课程，以病例为导向完整演示全口活动义齿的修复流程，提升学员的临床综合思维能力。(5)参考《下颌吸附性义齿和生物功能性义齿临床指南》，完善科室生物功能性义齿操作流程。

效果：学员操作考核合格率从70%提升到98%；学员培训满意度由82%提升到98%；全口义齿修复平均椅旁治疗浪费时间从53 min缩短至46 min。

8 效果确认

(1)有形成果。2020年11月30日-12月30日，圈员在修复科查检全口义齿修复患者单次就诊所需椅旁时间。共计查检全口义齿修复患者60例，平均椅旁治疗浪费时间为28 min。目标达成率为128%，进步率为75%。

(2)无形成果。活动后，圈员在解决问题能力、组织协调能力、交流沟通能力、责任心、自信心、团队合作能力、品管圈手法掌握程度等方面，均较活动前有大幅度提升。

(3)附加效益。截至本期活动结束，为科室节约印模材料、石膏材料等耗材32 240元；医师平均每日复诊人次增加，由每天每人平均接诊患者7人次提高至12人次，提升了工作效率。

9 标准化

形成了7项标准化文件，分别为全口义齿椅旁操作流程、3D数字化打印个别托盘操作流程、传统个别托盘操作流程、生物功能性义齿取模操作流程、全自动蜡条一体成型机操作流程、蜡条制作流程、3D打印支架操作流程等。修订了两项标准化文件，分别为个别托盘检查标准、支架及人工排牙质量检查标准。

10 检讨与改进

遗留问题：制取初次印模、试戴蜡型、戴牙仍存在浪费时间问题，有待进一步改进。

下一期活动主题：提高光学印模制取精准率。