基于TeamSTEPPS的两例胰岛素用药错误原因分析及改进*

——何 芳 王富兰 谢莉玲 肖明朝 凌舒娅

随着人们生活水平的提高，以糖尿病为代表的代谢类疾病发病率越来越高。胰岛素及其类似物是治疗糖尿病的常用药物。目前，临床常用的胰岛素制剂通用名、商品名相近,包装相似,剂型多样,属于典型的看似听似高警示药品,存在较高用药错误风险[1]。根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)是找出造成潜在执行偏差的有因果关系的程序[2]。通过对不良事件发生过程进行还原，追究事件根本原因，进行针对性改进，有利于保障患者安全。本研究对某院发生的两例胰岛素注射液用药错误事件进行RCA分析，并实施改进措施，避免了此类不良事件再次发生。

1 事件回顾

事件一：刘××，女，71岁，诊断为糖尿病、高血压。患者于2019年4月10日入院，院外带入门冬胰岛素30注射液(自备药)。患者出院前，当班总务护士为患者发放出院药物时发现，胰岛素笔芯和医生出院指导中的制剂不一致，立即予以查对，发现医嘱于4月12日11：00更改为门冬胰岛素注射液，当日15：00门冬胰岛素30笔芯取回后及17：00医嘱查对时均未及时更换。4月12日-16日患者注射用药一直是门冬胰岛素30注射液。处理：立即通知主管医生，更换药物，并延迟患者出院时间，调整降糖方案，监测血糖至稳定后出院。

事件二：姜××，男，86岁，诊断为糖尿病、高血压及后循环缺血。患者因头昏乏力于2019年11月2日入院。入院当天，护士在晚餐前为患者注射胰岛素。次日，夜班护士在早餐前为患者注射胰岛素时发现，患者胰岛素笔芯与住院医嘱不一致，医嘱为三餐前注射门冬胰岛素注射液，而其使用笔芯为门冬胰岛素30注射液。经查，患者在特病门诊开具门冬胰岛素笔芯均错拿成了门冬胰岛素30笔芯。处理：告知主管医生，更换笔芯，患者症状好转。

2 原因分析

以上两例不良事件均发生在非内分泌内科病区。针对两例不良事件，成立RCA团队，由科护士长牵头，成员包括护理组长、责任医生、临床药师、责任护士、当班护士及科室不同年资护士代表。团队成员秉承非惩罚性不良事件上报原则[3]，通过与事件相关人员进行深入访谈，调取相关医疗护理记录，梳理事件流程，调查操作环境等还原事件发生经过。利用头脑风暴法，从人、机、料、环、法等多个角度，分析事件发生的近端原因，结合“5WHY”法对近端原因进行推演，确定两例不良事件发生的共性根本原因有：(1)缺乏胰岛素相关知识培训；(2)医嘱处理流程存在缺陷；(3)缺乏高警示药品监管制度；(4)缺乏健康教育及效果评价。

3 改进措施

3.1 建立胰岛素模块化教学体系

提高医疗质量和患者安全的团队策略和工具包(Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety,TeamSTEPPS)是经过认证的团队培训模式。TeamSTEPPS以循证为基础,通过系统的理论与实践课程，提升学员的领导力、情境监控、互相支持和有效沟通4项技能，并注重优化团队结构[4]。基于TeamSTEPPS，采用模块化教学方式[5]，将胰岛素相关知识细化成糖尿病基本知识、胰岛素种类及作用、胰岛素家庭使用注意事项、胰岛素使用健康宣教、《胰岛素注射规范》解读、胰岛素笔注射技能操作等6个模块，分别由药师、专科医生、糖尿病专科护士采用多媒体教学、读书报告、个案分享及操作练习等多种形式进行培训。

3.2 优化医嘱处理流程

在事件一中，由于医生调整治疗方案后未与患者和责任护士有效沟通，办公护士在医嘱审核后仅打印纸质医嘱，未及时通知责任护士，责任护士不知晓已更换胰岛素制剂，未与中夜班护士做好交班，导致患者用药错误。针对这一问题，基于TeamSTEPPS，在医嘱处理过程中，加强团队合作，建立有效沟通模式，完善了胰岛素医嘱处理流程，见图1。

图1 胰岛素医嘱处理流程

3.3 将皮下注射的胰岛素按高警示药品监管

中国药学会发布的《中国高警示药品推荐目录(2019版)》指出，皮下注射的胰岛素属于高警示药物，一旦使用不当，会对患者造成严重危害，甚至威胁其生命安全[6]。两例不良事件发生后，该院将皮下注射的胰岛素按高警示药品管理。基于TeamSTEPPS，制定管理方案如下：(1)在药品管理环节，专区放置，专人管理，制作并粘贴醒目标识及警示语。(2)加强继续教育，强化培训，落实药品的安全使用和考核制度。(3)及时反馈高警示药物使用过程中存在的问题，分析并改进以确保用药安全。(4)明确各岗位职责。医生严格按照适应证及患者情况开药，结合使用合理用药筛查系统及临床决策支持系统等信息化工具；药师进行处方审核，及时干预不合理处方；护士严格执行“三查七对”制度，观察患者用药效果，并对使用高警示药品的患者进行用药指导，告知患者及家属用药后可能出现的不良反应及正确处理方式，必要时书面告知。

3.4 加强健康教育及效果评价

采取回授法[7]，将整个健康宣教过程分为四步：第一，向患者解释目的，介绍胰岛素及其类似物的分类与作用、胰岛素注射的方式方法以及胰岛素的保存与管理、注射部位轮换、低血糖的表现及处理、血糖监测等信息。在健康教育过程中，注意语言应通俗易懂，可配合演示以加深患者印象，每次健康教育内容以1点～2点为宜，并派发胰岛素注射口袋书及视频等。第二，完成健康教育后，及时评估患者掌握情况。第三，当患者回答或演示正确时，给予肯定；当患者无法准确解释或演示时，应采取归因法查找原因，进行重复性宣教并在胰岛素注射口袋书上加以标记。第四，追踪健康教育效果。护士对患者及家属进行开放式提问，评估其对健康教育内容的掌握情况，逐一解答患者疑惑，直至其能够正确解释或演示。

4 效果

措施实施后，护士胰岛素模块知识考核得分平均提升21.73分，医嘱执行规范，患者满意度提高，医护团队成员安全态度评分良好。该院未再发生类似不良事件。

5 讨论

5.1 强化继续教育，提升护士基本临床技能

有研究[8]显示，我国慢性病共病老年患者占43.65%。本研究所涉及的两位患者均为慢性病共病患者,入住于非内分泌内科。有调查[9]发现，非内分泌内科护士在糖尿病血糖管理和胰岛素注射技能水平方面均有待提高。本研究基于TeamSTEPPS构建的胰岛素模块化教学体系，将糖尿病及胰岛素知识细化，护士利用碎片化时间即可完成相关学习。培训采取理论结合实践、线上结合线下的方式，更具临床实用性。模块化培训方式还可应用于其他护理领域，如“三基”培训及各类急危重症护理等。随着老龄化社会进程的加快，我国慢性病患者基数增加，且多病共存情况愈发普遍。因此，在护理亚专业不断发展的趋势下，应强化“三基”知识继续教育，提升护士基本临床技能，保障患者安全。

5.2 强化易混淆(看似、听似)药品管理

由于胰岛素产品种类繁多，外观差别不大，且描述胰岛素术语多样(如“长效”“混浊”“双相”等)，使胰岛素处方变得复杂。因此，在临床使用过程中，应规范此类高警示、易混淆(看似、听似)药品管理流程[10]，充分应用信息化手段(如合理用药软件、处方审查软件及PDA识别等)，形成闭环管理[11]。临床医生在制定治疗方案时，应积极评估患者及照护者健康素养，与其充分沟通，鼓励其参与讨论治疗方案，并加强随访。临床护士在使用此类药物时应严格查对，鼓励患者参与查对环节，加强患者健康教育。临床药师审查此类药物处方时，应注意“四查十对”，及时干预不合理处方[12]。由于胰岛素笔治疗窗口狭窄，对于视听能力下降的老年患者，使用预充式胰岛素注射笔能够有效减少胰岛素注射错误事件的发生[13]。

5.3 建立有效沟通机制，营造安全文化氛围

有效沟通是团队高效合作的基础，医疗团队之间的有效沟通在避免医疗差错事故中具有至关重要的作用。在案例一中，多个环节的沟通不良导致用药错误发生。因此，建议采用SBAR、Read-Back、Check-Back、Hand-off等沟通工具，加强医务人员之间的有效沟通，增强医务人员合作[14]。

TeamSTEPPS是基于循证的加强临床表现和医疗安全的团队策略与工具包，可以提高团队成员的领导力，培养团队成员的情境监控能力，形成相互支持的团队氛围，提升团队成员有效沟通的能力[15]。除此之外，有研究[15-16]显示，在护理团队中进行TeamSTEPPS培训后，能够改善团队不良事件上报态度，营造安全文化氛围。