日间手术延迟出院影响因素分析及应对措施*

——张 晗 黄明君 戴 燕

日间手术具有降低医疗成本、改善患者就医体验、提高床位周转率及提升医疗资源利用率等优点。截至2017年，我国已有半数以上三级医院开展日间手术，占择期手术比例提高至12.8%，其中：639家设置了日间手术中心，1 340家开展了日间病房服务[1]。但我国医院日间手术开展较晚，多数研究聚焦于日间手术的运行模式、经济管理等方面。延迟出院是影响日间手术发展的重要结局指标，常关联一定负面医疗结果[2]。本研究就国内外日间手术延迟出院现状及影响因素进行分析。

1 研究方法

以“日间手术”“延迟出院”“day surgery”“delayed discharge”等为关键词，检索中国生物医学文献、知网(CNKI)、维普、万方、PubMed、Medline等数据库，获取相关文献，筛除重复及科普类文献。

2 日间手术延迟出院现状

美国外科协会认为，全麻或局麻日间手术患者进入医院至术后超出6 h出院即为延迟出院[3]。中国日间手术合作联盟将延迟出院规定为“行日间手术患者因医疗因素(手术方式变更、手术或麻醉并发症)、社会因素或管理因素而在24 h内不能出院”[4]。这与国际日间手术学会的定义[5]一致。有学者[6]认为，结合国内医疗机构现状，日间手术患者因麻醉后出院评分系统(Post Anesthesia Discharge Scoring System，PADSS)≤8分滞留在院内超过24 h即为延迟出院。

国内报道显示，不同疾病种类的日间手术延迟出院率存在差异：经皮肾镜碎石术为21.9%[7]；肝胆外科为4.3%[8]；小儿日间病房为0.01%[9]；腹腔镜胆囊切除术为2.48%，老年群体为20.39%[10]；甲状腺肿瘤切除术为2.1%[11]。按地区差异：中南大学湘雅医院2017年11月—2018年4月日间手术延迟出院率达4.28%[12]；四川大学华西医院日间手术中心2012年4月-2014年8月延迟出院率为0.56%[6]。按医疗背景差异：澳大利亚240多家医疗机构日间手术延迟出院率为0.56%[13]；意大利拉奎拉某院日间手术延迟出院率为2.4%[14]。由此可见，不同疾病种类、不同地区、不同医疗背景下的日间手术延迟出院率存在差异性。

3 日间手术延迟出院影响因素

3.1 一般社会人口学因素

加拿大一项人口队列研究[15]得出，延迟出院相关危险因素为年龄较大、女性等。张玉鹏等[16]认为，男性是住院日延长的危险因素，但也有研究表明性别对延迟出院的影响无统计学意义，该分歧有待进一步探讨。李俊等[17]的研究显示，年龄≥60岁为日间腹股沟疝修补术后延迟出院的危险因素。近年来，面向老年群体开展的日间手术术种呈增长趋势。老年群体的普遍特点是体质差、麻醉敏感度高、合并慢性病、免疫力低等[17]。一项老年群体日间手术延迟出院率的系统评价研究[18]显示：英国为28.1%，西班牙为12.5%，意大利为10.9%，加拿大为10.9%，美国为6.3%。Zhu W等[19]发现，患者居住地与就诊医院在同一城市是日间手术延迟出院的保护性因素，降低符合出院标准但要求延长住院时间患者的保险赔偿率，可能有助于减少延迟出院。因此，临床实践中应关注一般社会人口学特征。

3.2 医疗因素

疾病手术种类、基础健康情况、术后并发症、疾病术式、麻醉因素等是日间手术延迟出院的主要危险因素[17]。

术后延迟出院率排名靠前的普通专科病房为骨科、胃肠外科及心外科[20]。四川大学华西医院日间手术中心回顾性分析14 560例出院患者[6]发现：胆囊结石术后延迟出院率为2.13%，下肢静脉曲张术后延迟出院率为1.91%，胃肠息肉切除术后延迟出院率为0.33%，腹股沟疝修补术后延迟出院率为0.63%，声带息肉切除术后延迟出院率为0.21%。以色列某院统计12 723例病例[21]得出，延迟出院患者转入科室依次为内科(32%)、骨科(30%)、神经科(26%)。

基础健康情况是影响延迟出院的危险因素之一。Lagerros YT等[22]研究发现，患者术前存在精神病诊断可能与延迟出院有关。心律失常史、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊壁厚度≥3 mm等是老年患者腹腔镜胆囊切除术后延迟出院的独立危险因素[23]。营养状况差、近3个月体质下降是住院日延长的危险因素[24]。因此，主刀医生与麻醉医生须按日间手术准入标准严格评估患者基础健康情况，实现准确分流。

导致日间手术延迟出院的术后并发症有疼痛、术后恶心呕吐(Postoperative Nausea and Vomiting，PONV)、伤口出血、尿潴留、发热、代谢紊乱等[25]。发热、疼痛、伤口出血、代谢紊乱等术后并发症是延迟出院最重要的危险因素[19]。术后疼痛易引起患者应激反应，患者对疼痛定性不准确将增加其延迟出院风险[26]。术后伤口肿胀、出血将导致患者转入专科病房，因此，院前详细评估至关重要[27]。术后尿潴留则对日间手术患者预后造成一定影响[28]，侵入性留置导尿管会给患者心理、生理带来不适并延长住院时间[29]。

唐强[30]发现,日间声带息肉不同术式下，患者出院时间存在差异。宛宝生等[31]提出，腹腔镜治疗老年急性阑尾炎比开腹术式具有恢复快、住院时间短、并发症少等优点，但对比中青年患者有术后并发症增加、肛门排气时间延长等医疗结局。张余[32]认为，不同时机行腹腔镜胆囊切除术对患者出院时间、疾病预后有一定影响，平均手术时间延长(术程≥1 h)、术中出血量≥15 mL是老年腹腔镜胆囊切除术患者延迟出院的独立危险因素。

麻醉方式虽未经证实是影响日间手术延迟出院的独立相关因素，但也是影响日间手术的重要因素[33]。黎亮等[34]的研究表明，喉罩通气麻醉比气管插管更有益于降低日间微创手术患者术后肺部感染率、延迟出院率、PONV率。

3.3 患者因素

患者出院准备度、自理能力、心理因素等是日间手术延迟出院的危险因素。

中南大学湘雅医院对日间手术延迟出院患者出院准备度进行调查发现，自身情况、疾病相关知识及出院后患者应对能力3个维度分数和总分差异存在统计学意义[11]。此结果意味着医护人员应根据患者出院准备度得分给予个体化、针对性、多方式相结合的宣教及围手术期护理，并与下级医院或社区建立区域化联盟合作关系，缓解患者出院焦虑，提高患者出院准备度[35]。

自理能力低下与舒适度降低是腹腔镜胆囊切除患者术后14 d内面对的主要生活问题，85%的患者约于术后第14 d逐渐恢复自理能力[36]。王静等[37]通过多元分析得出，生活自理能力低下是骨科患者延迟出院的危险因素。近年来，国内医疗环境与医疗资源显著改善，医疗水平不断提升，但患者自理能力未同步提高。随着新冠肺炎疫情进入常态化防控阶段，医疗机构严格审核陪护人员，术后疼痛缓解、普通患者康复和饮食等需求需要更多地依赖医护人员，自理能力不足对疫情防控下日间手术患者、医护人员提出了考验。

患者心理因素常导致非计划延迟出院。某院统计[38]显示，日间手术患者因心理因素导致的延迟出院率达8.6%，自我效能感和积极心态与术后疼痛强度及功能损伤呈显著负相关，与术后生活质量呈正相关。曾宾等[39]认为，女性患者是心理护理应关注的重点人群，家属心理因素是患儿计划出院制约因素之一。杨霞[40]发现，日间手术患者术前心理焦虑明显超出国内正常群体水平，患者对手术相关信息认知度越高，术前焦虑可能性就越低。四川大学华西医院的调查[6]显示，22%的日间手术患者缺乏自我照护心理准备。因此，心理护理与术前健康宣教是日间手术成功实施的重要一环[41]。

4 日间手术延迟出院应对措施

4.1 落实术前干预管理

4.1.1 术前评估 术前评估可排除来自患者年龄、基础健康情况等危险因素的影响，改善延迟出院结局。

术前评估分为院前预约时评估与院中术前再评估。(1)院前预约时评估。主刀医生须严格遵循准入标准选择日间手术患者，并对患者进行常规术前检查，涵盖血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等；麻醉医生依据不同患者健康情况及术式制定麻醉方案。(2)院中术前再评估。手术当天除须关注患者用药史、禁食禁饮时间、健康宣教知识掌握程度以及女性患者经期外，还须判断预防性使用抗生素的必要性，避免术后感染等并发症发生。

老年、儿童、体质量大的患者应纳入特殊评估。吴美等[42]通过证据总结推荐术前通过电话向老年患者确认预约日期和时间以及术前饮食摄入量，并筛查可能影响日间手术的所有疾病。儿童患者术后不良反应主要与分离焦虑、对麻醉及手术恐惧以及医护人员对其配合度期待过高相关[43]，评估时应给予关注。体质量较大的日间手术患者术后并发症发生率显著高于普通患者，麻醉评估应明确患者是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停病史与是否为日间手术绝对禁忌，推荐多样化麻醉、缩短麻醉时长及早期康复[44]。

4.1.2 健康宣教 梅兰芳等[45]报道，日间手术患者焦虑等心理应激反应较普通外科患者强。因此，健康宣教是日间临床工作的重要部分。日间手术健康宣教应全程、全面，健康宣教时机应至少覆盖院前预约、术前1 d 、院中术前、离院前，宣教内容包括病房及手术间环境、手术过程、麻醉方式、术后并发症及处理方案、围术期药物服用方法、围术期禁饮禁食时间、术后康复方案等[27]。周毅峰等[46]通过质性调查发现，日间手术患者及家属的健康宣教需求集中于疾病(致病因素及预防)、手术(手术安排流程、手术流程及手术室环境)、麻醉(麻醉过程及作用)、术后(并发症护理与复诊、生活护理)4方面。

4.2 减少术前刺激

缩短禁食禁饮时间是舒适化治疗的重要一环[47]。依据术前禁食指南，禁食时间应保持为最低限度。国外医疗机构将儿童日间手术术前禁饮时间缩短至1 h，郭小花等[48]通过胃部超声研究证实了其安全性，该方案还可降低患儿术前焦虑，增加家属等候舒适度。此外，机械性肠道准备可致患者水电解质失衡，不宜作为日间手术术前常规[49]。不推荐患者术前常规使用镇静、抗焦虑药物，但严重焦虑恐惧者可酌情给药。延迟更换病员服也是改善患者焦虑心理的有力措施，医务人员应协助保护患者隐私，减少其不安情绪，保证其温暖、舒适。

4.3 优化麻醉管理

日间手术围术期麻醉管理包括麻醉前评估、麻醉方式优化、最佳药物选择、恢复期管理、掌握离院标准等，是保障日间手术安全、顺利开展的前提[50]。术中优化麻醉方案及监测，遵循个体化原则，针对无禁忌证患者，主张使用局部麻醉联合全身麻醉，减少麻醉药物用量。实施蛛网膜下腔麻醉及应用长效局部麻醉药可导致患者延迟出院、延迟活动，应避免使用。除常规麻醉监测外，应关注麻醉深度及肌松程度，以预防患者麻醉过深。术中还应优化液体管理，保证患者体温高于36℃，维持糖尿病患者血糖为7.8 mmol/L～10.0 mmol/L。

4.4 加强术后并发症管理

日间手术术后常见并发症为发热、疼痛、PONV等，带给患者不良医疗体验，同时影响其如期出院。

4.4.1 发热 朱红芬[51]报道称，外科手术患者术后发热的独立风险因素有患者年龄、手术切口长度、手术切口类型。吴艺革等[52]发现，手术季节对儿童扁桃体及腺样体切除术后发热的影响具有统计学意义；扁桃体和腺样体的体积与术后发热率呈正相关，这与其体积越大手术切口裸露创面越大有关。因患者术后发热与医务人员职业水平直接相关，医务人员须强化自身职业技能。临床工作中需加强监测老年患者的生命体征，合理使用抗生素。日间手术患者术后发热时，须为其提供安静环境，保证其良好情绪与睡眠，出汗后勤换衣裤，关注皮肤护理。根据患者发热程度，选择应用药物降温或非药物降温。

4.4.2 疼痛 贯穿术前、术中、术后的预防性多模式镇痛，可减少术后疼痛与术后相关不良反应发生。术前可告知患者如何正确使用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)，促使其了解疼痛发生机制、处理方式、围手术期疼痛护理及配合要点，使患者及家属做好心理准备。术后分别在6 h、夜间入睡时、出院前进行动态疼痛评估，根据患者疼痛程度选择用药。日间手术患儿易发生院后疼痛，导致其恢复延迟及再入院[50]。缓解患者出院后疼痛是日间手术的重要工作，应落实出院后持续镇痛，指导患者带药并进行药物宣教，随访护士于术后1 d、2 d、28 d持续追踪患者情况，及时反馈并处置院后疼痛。

4.4.3 PONV PONV可造成日间手术患者术后感官不适，并增加其他术后并发症发生风险。各级医院日间手术中心需重视PONV管理：成年患者术前应用Apfel简易评分法准确评估，关注女性、不吸烟、有晕动史或PONV史等危险因素；患儿往往无法准确表达恶心的主观感受，且影响其发生PONV的危险因素与成人存在差异，包括手术时长>30 min、年龄3岁、斜视手术、存在PONV史(患者或家族)，同时存在3个风险因素的日间手术患儿，其PONV发生率≥50%。术后需及时处理，比如：短暂禁饮禁食并给予静脉补液，以维持电解质平衡；排除其他可能引起PONV的因素，如消化系统功能紊乱、消化道梗阻等；及时查明欧贝与地塞米松使用时间，给予对应药物治疗，儿童需关注药物用量。孟莹莹等[53]报道称，咀嚼口香糖可降低PONV并改善结肠镜检查患者肠道准备的安全性与质量。此外，穴位刺激、围手术期输注晶体和胶体、芳香疗法、生姜疗法也是目前主要推荐的非药物性预防措施[54]。

4.5 完善康复管理

4.5.1 加速康复外科 加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)是围绕循证依据在围手术期实施的一系列优化措施。2010年四川大学华西医院日间手术中心将ERAS理念应用于临床，形成了以日间手术术前预康复至院后延续性康复的全流程康复服务，保障了患者医疗安全及康复质量。院前预约时开始实施涵盖饮食干预、运动干预、心理支持、生活方式优化、术后活动参与能力提升等的多模式预康复策略，可有效改善日间手术患者术前功能水平，降低术后并发症发生率，有利于患者准时出院[55]。全流程加速康复临床路径管理模式，有助于改善日间手术患者医疗结局，是发展并推广日间手术的良策[56]。

4.5.2 医院、社区一体化服务 我国现阶段对日间手术分级诊疗的探索大多处于医院手术、社区康复阶段。据统计[57]，日间手术院后延续性护理服务模式中，70.16%以医院-社区联盟一体化为主，该模式是由政府主导、医院同质化管理的诊疗护理康复服务。实践证明，其有助于提高社会经济效益与日间手术患者术后自我照护能力，显著改善患者出院焦虑，避免发生日间手术并发症，应用价值较高。

4.5.3 延续性康复支持 日间手术患者常因担心院后缺乏管道护理、疼痛护理、并发症处理及疾病知识而增加出院心理负担。随着医联体推进，日间手术患者来源不再局限于当地，术后准时出院也为异地患者带来困难与不便[58]。国际日间手术学会规定，开展日间手术的各级各类医疗机构需在机构附近提供日间照护机构、康复旅馆病房，为日间手术术后患者提供24 h内可获得的院后康复服务[59]。国内大多数日间手术中心以医院-社区联盟为主要院后康复模式，其随访形式、社区医疗服务局限等缺点已不能满足患者术后康复需求。四川大学华西医院日间手术中心以循证依据为指导，已率先开展延续性康复服务——康复旅馆，旨在为构建我国特色的日间手术术后康复体系提供理论与实践依据，同时亟待出台对该模式的补偿机制。