美国“家庭医院”项目对中国“互联网+家庭病床”建设的启示*

—— 李春峰 付少杰

“互联网+家庭病床”是“互联网+护理服务”的重要运行模式，我国“互联网+护理服务”运行模式的探索尚处于初级阶段[1]。探究“互联网+家庭病床”建设，理论上有助于推进“互联网+护理服务”运行模式的研究，实践中有助于提升“互联网+护理服务”的质量。1995年，美国的研究团队提出“家庭医院”的设想并开始系统研究，伴随着“互联网+医疗”的智慧化发展，至今已形成了成熟的“互联网+家庭医院”运行模式，并有走向“居家健康医疗高端服务”的新趋势。本研究通过介绍美国“家庭医院”项目，探讨其对我国“互联网+家庭病床”建设的启示。

1 美国“家庭医院”项目

1.1 HaH项目研究概述

HaH(Hospital at Home)项目是美国最早研发的“家庭医院”项目之一，是约翰霍普金斯大学医学院和哈佛大学医学院合作研发的项目。1995年，Bruce Leff带领团队开始研究“家庭医院”，意义在于：通过在家中为患者提供急诊护理，缓解医疗机构的诊疗压力[2]，优化医疗资源配置。

团队对“家庭医院”项目进行了系统性研究，该项目的可行性分析结果被美国医疗保险和医疗补助服务中心(Center for Medicare & Medicaid Services,CMS)采纳。项目研究成果集中在四个方面：第一，界定“家庭医院”的服务范围。“家庭医院”是指在家中治疗患有选定性疾病的老年患者，为其提供完备的医疗、护理的诊疗模式，达到与医院护理环境相当的护理标准[3-4]。第二，对17名接受“家庭医院”诊疗服务的患者进行调研。结果表明，“家庭医院”的诊疗费用为医院诊疗费用的60%，“家庭医院”有益于降低患者的再住院率，提高患者的生活质量[5]。第三，对455名接受“家庭医院”诊疗服务的患者进行两年跟踪监测，并作出项目的可行性报告。报告指出，相较于医院诊疗，接受“家庭医院”诊疗服务的患者平均诊疗费用低5 081美元～7 480美元[6]，住院时间短3.2 d～4.9 d[6]，并且较少出现并发症[7]。第四，对接受“家庭医院”诊疗服务的患者家属进行延伸调研。调研结果表明，“家庭医院”不会将护理负担转移到患者家属的身上[8]。

1.2 HaH项目的运营模式

2009年起，Bruce Leff团队开始着手“家庭医院”项目的推广应用[9]。“家庭医院”项目由专业的基金会进行商业化运营，基金会为项目注册了HaH品牌商标。Bruce Leff团队负责HaH项目的技术支持，包括项目进阶发展的可行性分析和“第三方医疗团队”服务。“第三方医疗团队”为合作医疗机构的“家庭医院”患者提供诊疗服务，同时对合作医疗机构的医护人员进行定期培训[10]。基层医疗机构通过加盟的方式获得HaH项目的技术支持，为约16 km范围内的患者提供“家庭医院”诊疗服务。HaH项目已经在新墨西哥州、宾夕法尼亚州等地区的退伍军人医疗中心和健康服务中心推广。

HaH项目的运营模式有三大亮点：亮点一，商业基金会、研究团队、基层医疗机构三方合作运营，各自发挥优势，这有益于项目的最优化发展。研究团队为基层医疗机构提供科研成果和技术支持，基层医疗机构为研究团队提供更广阔的研究平台，商业基金会为项目提供可持续的运营保障；亮点二，HaH项目打造了专业的“第三方医疗团队”，为合作的医疗机构提供服务，这有益于缓解基层医疗机构的诊疗压力，提高基层医疗机构诊疗服务水平；亮点三，与退伍军人医疗中心的合作，这有益于提升HaH项目对患者及家属心理健康方面的服务能力。在面向退伍军人的诊疗服务中，心理健康疏导很重要，这使得HaH项目创建了丰富的患者及家属心理健康疏导服务模式。

1.3 HaH项目的“互联网+”发展

2010年起，HaH项目为了适应“互联网+”发展的需要，开发了一系列“家庭医院”工具系统。“家庭医院”工具包包括5个方面：

(1)评估系统。用于评估合作医疗机构，为合作的医疗机构进行项目设计和预算估计。(2)临床服务实施系统。这是为合作的医疗机构提供的核心服务，涵盖了“家庭医院”诊疗服务全过程需要的软件系统。比如：“第三方医疗团队 ”、咨询委员会服务系统、患者入院系统、诊疗服务系统(电子医疗服务团队工作记录、电子病历审核表等)、转诊系统、患者满意度调研系统等。(3)患者跟踪服务系统。这是为合作的医疗机构提供的“互联网+护理服务”技术支持。比如：防摔系统、心理健康测评系统、3D可视肌肉监测技术等，2020年还开发了传染病政策信息及防护指导系统。(4)财务系统。为合作的医疗机构规划收费服务的系统。(5)患者招募和教育系统。患者招募软件为合作的医疗机构提供患者风险评估服务，降低了医疗机构的责任风险。患者教育工具为合作的医疗机构提供患者及家属的心理健康疏导服务。

1.4 美国“家庭医院”的发展方向

“家庭医院”的服务范围在扩大。除老年康养护理外，心脑血管、癌症、儿科、妇产科等诸多领域的医疗团队都开始试点研究“家庭医院”建设[11-13]。同时，基于美国新医疗体制，保险公司倾向于接受“家庭医院”这种效率高、费用低的项目[14]，这也为“家庭医院”扩大了服务受众。“家庭医院”服务范围扩大的同时更趋向于智慧化发展。2009年，美国卫生和人类服务部专门成立国家医疗信息技术协调办公室(Office of the National Coordinator for Health Information Technology，ONC)。2010年起，ONC连续制定了3个美国智慧医疗发展规划，将智慧医疗建设提升到国家规划发展日程上。2020年，在新冠肺炎疫情的特殊形势下，随着患者诊疗意愿的变化，实体医疗机构的局限性凸显，智慧医疗手段的需求尤为迫切。美国有很多医疗机构在新冠肺炎疫情特殊时期尝试“家庭医院”的智慧化诊疗服务。

2021年5月，梅奥医学院与凯撒医疗集团合作建设了一个居家健康医疗高端服务项目，该项目由Medically Home公司提供技术支持。目前，该项目还处于开发实验阶段。然而，居家健康医疗高端服务项目无疑是“家庭医院”的创造性变革。一方面，它拓展了“家庭医院”的诊疗服务范围。近年来，医疗团队的临床实践证明，“家庭医院”也可以实现老年护理之外的诊疗服务[11-13]。这一项目的意义是，它扩展了“家庭医院”诊疗服务的范围。另一方面，它将推动“互联网+家庭医院”实现智慧化突破。

2 中国“互联网+家庭病床”发展现状

2.1 “互联网+家庭病床”现状

近年来，国家卫生健康委员会先后发布了《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》《关于全面推进社区医院建设工作的通知》等多项文件，积极引导基层医疗机构促进护理服务的改革与发展。2019年，国家卫生健康委员会确立北京、天津、上海、广东、江苏、浙江六地为“互联网+护理服务”试点地区。试点地区在积极推进“互联网+护理服务”发展的过程中，与家庭病床相结合，积极探索“互联网+家庭病床”建设，并相继出台了“互联网+护理服务”实施工作方案和家庭病床管理办法，见表1。

表1 试点地区“互联网+护理服务”和家庭病床相关文件

家庭病床管理与“互联网+护理服务”相结合，在试点地区广泛实践。结合试点地区的经验，各地因地制宜地探索“互联网+家庭病床”建设。但我国“互联网+家庭病床”建设尚处于初级阶段，在建设探索的过程中还有一些问题需要思考。

2.2 “互联网+家庭病床”资源配置有待优化

“互联网+家庭病床”建设存在人员紧张、互联网技术不成熟等问题。首先，基层医疗机构医护人员不足是掣肘“互联网+家庭病床”建设的重要因素。基层医疗机构推进家庭病床诊疗服务，存在医护人员配比不足、诊疗压力大等突出问题。数据[15]显示，2020年我国公立医院医生日均担负诊疗6.3人次，社区卫生服务中心日均担负诊疗13.9人次。多地区的调查[16-18]显示，基层医疗机构医护人员工作任务繁重，难以保障家庭病床诊疗服务的工作质量。其次，“互联网+”移动终端技术尚不完善是阻碍“互联网+家庭病床”智慧化发展的重要因素。患者方面，“互联网+”服务体验感差。家庭病床的“互联网+”服务多数局限于申请、咨询等简单线上操作，智能监测、远程可视设备等智能化发展程度低，测量血压、血糖等诊疗服务都需要上门操作。医护人员方面，缺乏诊疗流程必须的“互联网+”移动终端技术。比如，大多数地区家庭病床的病历都是医护人员现场手写，回到社区医院再填写电子病历。

2.3 “互联网+家庭病床”服务模式有待扩展

“互联网+家庭病床”建设存在服务范围小、线上服务开发局限等服务能力不足的问题。首先，大多数地区家庭病床医护服务的范围有限。《上海市家庭病床服务办法》规定，家庭病床服务视医嘱而定；《北京市互联网家居护理服务项目目录》中规定了包括中医护理在内的7大类、39项护理服务项目；《深圳市家庭病床管理办法(试行)》中规定，包括孕妇孕期、呼吸等系统反复感染、癌症等13类患者可以申请家庭病床服务[19]。除部分试点地区家庭病床医护服务范围较广外，大部分地区家庭病床仅限于老年护理、骨折牵引、癌症晚期等类型的医护服务。其次，“互联网+家庭病床”的服务方式有限。“互联网+家庭病床”可以借助“互联网+”的便利向患者及家属提供专业的居家护理教学视频，为患者和家属提供线上心理健康疏导服务等。但是，目前大部分地区的“互联网+家庭病床”的“互联网+”服务还仅局限于诊疗前服务。

3 对我国“互联网+家庭病床”建设的启示

3.1 创建医院-社区联动服务模式

创建医院-社区联动的服务模式，可以实现医疗资源下沉。基层医疗机构推进“互联网+家庭病床”智慧化发展能力不足，面对这一问题，可以借鉴HaH项目的运营经验，使商业基金、科研团队、社区医院各自发挥优势。建设初期，医院在构建智慧医院的同时开设“互联网+家庭病床”服务。建设家庭病床科室，一要探索“互联网+家庭病床”的标准化建设模式，二要与互联网公司和医疗器械公司合作研发“互联网+家庭病床”建设所需的“互联网+”技术。建设中期，借助各地区医联体的优势，创建医院-社区联动，在基层医疗机构推进“互联网+家庭病床”试点建设。一方面，基层医疗机构在医院技术的支撑下能够提升服务质量；另一方面，基层医疗机构的广泛探索可以为医院的进阶研究提供更广阔的平台。建设成熟期，将研究成果与研发的技术推广至医联体合作的基层医疗机构，医院家庭病床科室定期对基层医疗机构的“互联网+家庭病床”诊疗服务进行调研和指导，以实现医疗资源下沉。

3.2 扩大医保支付服务范围

扩大医保支付服务范围，以扩展诊疗服务范围，同时实现收费标准一体化，限制诊疗费用上涨。基层医疗机构“互联网+家庭病床”扩大了医保支付服务范围，可以借鉴HaH项目的运营经验，研究团队获取医保资格认定，为合作的基层医疗机构制定收费标准。首先，“互联网+家庭病床”可以将医保支付服务范围适当延伸。将医保支付服务范围内、患者需求大、可实现家庭诊疗的项目纳入“互联网+家庭病床”的服务范围。其次，医保支付服务范围逐步扩大。随着“互联网+家庭病床”服务的深入，将与服务紧密相关、需求迫切的诊疗项目纳入医保支付范围内。最后，“互联网+家庭病床”服务实现收费标准一体化，限制诊疗费用上涨。由医院主导规划“互联网+家庭病床”服务的收费标准，通过医院-社区联动的服务模式推进收费标准一体化。医院与基层医疗机构共建“互联网+家庭病床”统筹管理，利益捆绑，相互监督、相互促进，有利于限制诊疗费用上涨。

3.3 打造“第三方医疗团队”

打造“第三方医疗团队”，以缓解基层医疗机构的诊疗压力。基层医疗机构医护人员配比不足，诊疗压力大，导致“互联网+家庭病床”推进难度大。面对这一问题，可以借鉴HaH项目的运营经验，培养“第三方医疗团队”服务于合作的基层医疗机构。“第三方医疗团队”可以有两种组建方式：一是在医院-社区联动的服务模式中，由医院专门的家庭病床科室建立“第三方医疗团队”；医院在与基层医疗机构合作时，“第三方医疗团队”既为基层医疗机构的患者提供医护服务，又为基层医疗机构的医护工作者提供咨询、培训等服务，这可以缓解基层医疗机构的诊疗压力。二是基层医疗机构与医学院校合作，由医学院校组织建立“第三方医疗团队”；医学院校在与基层医疗机构合作时，“第三方医疗团队”由临床实践教学老师和有资质的临床实习生组成，由医学院校负责考核、培训“第三方医疗团队”。“第三方医疗团队”为基层医疗机构的患者提供医护服务，既能缓解基层医疗机构的诊疗压力，又可以提升临床实习生的实践能力。

3.4 研发“互联网+家庭病床”工具包

研发“互联网+家庭病床”工具包，以提高“互联网+家庭病床”的综合诊疗服务能力。基层医疗机构的“互联网+家庭病床”服务范围有限。面对这一问题，可以借鉴HaH项目的“家庭医院”工具包服务经验。首先，医院要形成“打包服务”的理念。医院-社区联动的服务模式中，医院推进“互联网+家庭病床”的目的就是在实践中建立标准和发现需要，在解决需要的过程中形成全面的“互联网+家庭病床”建设服务工具，再将之推广到基层医疗机构。其次，根据“互联网+家庭病床”实践情况，工具研发有三个重点攻坚方向：第一，方便患者操作的服务平台；第二，方便医务工作者操作的软件系统(比如：移动电子病历系统，转诊系统等)，并且能够实现与患者操作平台的联动；第三，更全面的家庭病床服务内容，比如，健康评估系统，技术操作教学视频，心理健康疏导课程等。

4 结语

诚然，美国的“家庭医院”项目与我国的“互联网+家庭病床”项目概念上并非完全一致。但是，二者都是优化医疗资源配置、减轻患者及家属负担的有益尝试，也同样面临着基层医疗机构诊疗压力的困境和“互联网+”发展的新挑战。我国“互联网+家庭病床”建设的理论探索尚处于初级阶段，试点地区的实践还处在起步探索，了解美国“家庭医院”项目特色，可以丰富理论视野，借鉴有益的实践经验，拓展实践维度。