降低重症患者人工气道湿化不足发生率*

——王 茹 王 毓 张婷婷 汪 超

1 主题选定

全体圈员采用权重法与“5-3-1”评价法，从上级重视程度、重要性、迫切性、圈能力、本期达成性等5个方面，对所有备选主题进行评价，最终选定得分最高的“降低重症患者人工气道湿化不足发生率”为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为问题解决型。

名词定义：(1)重症患者。病情危重，合并多器官功能障碍，需要密切观察、重症监护和集中加强治疗的患者[1]。(2)人工气道。主要是指气管插管、气管切开、口咽通气导管及喉罩等临时气道保护措施，用于纠正患者缺氧、改善通气功能和有效清除气道分泌物[2]。(3)湿化不足。痰液黏稠，不易吸出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突发的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等[3]。(4)气道廓清技术。应用药物和非药物方法帮助患者排出气道分泌物，减少和控制与其相关并发症的措施[4]。

图1 改善前重症患者人工气道湿化流程

纳排标准：纳入标准为入住ICU后建立人工气道≥24 h且血流动力学稳定的重症患者；排除标准为入院前存在肺部感染、慢性支气管炎等呼吸道疾病的患者。

衡量指标：重症患者人工气道湿化不足发生率=湿化不足发生人次÷监测期间总人次×100%。

选题背景：重症患者病情危重、变化快，且多存在意识及呼吸功能障碍，常危及生命，需要随时抢救。早期建立人工气道维持呼吸道通畅是挽救患者生命的关键措施。据文献[5]报道，行人工气道治疗患者约占ICU住院患者总人数的70%。人工气道的建立，破坏了上呼吸道对吸入气体的加温、加湿功能，打破了气道内环境的相对平衡，致使吸入气体无法达到温度37℃、相对湿度100%的等温饱和界面，继而引发气道不良反应[6]。合理的气道湿化可起到稀释痰液，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，降低相关并发症发生的作用[7]。目前，国外主要采用的湿化方法为主动湿化设备加热型湿化器及被动湿化设备人工鼻[8-9]。我国主要通过持续加温湿化法、人工鼻、持续微量泵湿化法、雾化吸入、气管内间断滴药湿化法及湿纱布覆盖法等进行气道湿化[10-12]。气道湿化效果是衡量气道管理质量的重要指标，然而，在临床工作中，气道湿化不足发生率仍较高。据研究[13-15]显示，重症人工气道患者中气道湿化不足发生率为20%～45%。经前期调查，空军军医大学第一附属医院神经外科监护室人工气道患者气道湿化不足发生率为29.35%，亟待改进。

2 活动计划拟定

本期活动时间为2020年12月-2021年6月，圈员严格按照PDCA循环理念开展活动。其中：P阶段所占时长为33%，D阶段所占时长为40%，C阶段所占时长为17%，A阶段所占时长为10%。

3 现状把握

3.1 改善前重症患者人工气道湿化流程(图1)

3.2 现状查检

2020年12月7日-2021年1月3日，圈员自制查检表，在神经外科监护室对人工气道患者气道湿化效果进行现状调查。共计查检人工气道患者36人，湿化效果累计调查133人次，38人次气道湿化不足，人工气道湿化不足发生率为28.57%。

进一步分析人工气道湿化不足症结，包括气道黏膜出血、痰痂形成、低氧血症、刺激性呛咳、呼吸急促等。数据统计表明，气道黏膜出血、痰痂形成两者累计百分比达77.08%，根据80/20原则，为本期活动改善重点。

4 目标设定

目标值：2021年6月6日前将人工气道患者气道湿化不足发生率由28.57%降低至11.36%。

设定理由：圈员从工作年资、学历改善能力、主题改善能力以及品管圈经验值4方面进行测算，得出本期活动圈能力为78.13%。根据计算公式[16]，目标值=现状值-改善值=现状值-现状值×改善重点×圈能力=28.57%-28.57%×77.08%×78.13%=11.36%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

5.2 要因分析

全体圈员以“5-3-1”评价法对所有末端因素进行打分，总分55分，依据80/20原则，≥44分为要因，共圈选出10项要因，分别为：气道湿化途径单一、湿化效果评估项目不全面、机械通气时间长、湿化液温度未动态调节、气道管理相关知识培训不到位、雾化吸入药物使用方案缺乏个体化、气道廓清技术实施方案不完善、气管插管带管时间长、气道湿化液种类单一、吸痰次数多。

图2 重症患者人工气道黏膜出血的原因

图3 重症患者人工气道痰痂形成的原因

5.3 真因验证

2021年1月4日-31日，圈员针对要因制定真因验证表，在神经外科监护室统计人工气道患者气道湿化不足发生率。共计统计人工气道患者37人，湿化效果累计调查149人次，42人次气道湿化不足，人工气道湿化不足发生率为28.19%。统计数据表明，气道湿化途径单一、湿化效果评估项目不全面、气道廓清技术实施方案不完善、雾化吸入药物使用方案缺乏个体化4项要因累计百分比为79.32%，依据80/20原则，为真因。

6 对策拟定

全体圈员采用头脑风暴法，针对真因广泛拟定对策，并从经济性、效益性、圈能力3方面以“5-3-1”评价法进行打分，总分165分，依据80/20原则，≥132分对策入选，见表1。共圈选出11个对策，考虑到对策相关性，合并为3大对策群组，经上级部门领导批准后予以实施：(1)优化气道管理团队，完善人工气道湿化评估方案；(2)改良气道湿化装置，增加气道湿化途径；(3)实行复合序贯式湿化-排痰护理管理模式。

7 对策实施与检讨

对策群组一：优化气道管理团队，完善人工气道湿化评估方案

对策实施：(1)成立医护联合气道管理团队，设医疗组长、护理组长各1名。医疗组有成员3人，负责制定气道管理方案、优化气道管理措施、开展气道管理病例讨论等；护理组有成员5人，负责监控气道管理质量、落实人员培训与考核、评估与监测气道安全、落实与监测气道管理措施、实时监测效果等。

(2)制定个体化气道湿化方案，完善人工气道患者气道湿化临床实施评估表，从气道湿化途径、湿化液选择、湿化效果、血气分析指标、相关并发症监测等方面对气道湿化进行全面评估。

(3)根据评估内容制定培训计划，对血气分析、肺部听诊、呼吸机参数调节及异常报警处理等方面进行培训与考核，通过理论与实践相结合，做到人人掌握、准确评估。

效果：人工气道患者气道湿化不足发生率由28.57%降低至26.32%；医护人员培训考核合格率由88.24%提高至100.00%。

对策群组二：改良气道湿化装置，增加气道湿化途径

对策实施：(1)针对气管切开患者，规范气道湿化实施标准。查阅文献[17-18]发现，0.45%氯化钠注射液与灭菌注射用水气道湿化效果相当，但0.45%氯化钠注射液可降低人工气道患者刺激性呛咳、气道黏膜出血等并发症发生率。因此，将0.9%氯化钠注射液250 mL及灭菌注射用水250 mL配制成0.45%氯化钠注射液应用于临床。将0.45%氯化钠注射液与灭菌注射用水进行临床配对试验发现，0.45%氯化钠注射液与灭菌注射用水湿化效果相当，可降低气道黏膜出血、痰痂形成、低氧血症发生率，但由于样本量较小，肺部感染发生率对比没有统计学意义。据此，采用0.45%氯化钠注射液经微量泵精准控速方式持续湿化气道并结合间断性氧气雾化吸入进行雾化。微量泵持续湿化法：用50 mL注射器抽取配制好的湿化液后连接延长管、头皮针(去针头)，排气后将头皮针软管插入人工气道内壁，以2 mL/h～5 mL/h的速度匀速持续泵入患者气道。输液泵持续湿化法：将配制好的湿化液用输液管排气后接上头皮针(去针头)，插入气管套管内5 cm～8 cm，固定后调节输液泵速度为5 mL/h～10 mL/h，最大不超过15 mL/h。持续湿化法有如下优点：入量均匀，每滴湿化液量极少，不易引起呛咳，且微量泵的持续注入使气道始终处于湿化状态，降低了痰液黏稠度，保证了气道通畅，增加了患者舒适度；同时，能准确控制湿化液的量，不受外界因素影响，保证气道湿化的有效性及安全性；此外，还可根据病情随时精准调整湿化液滴入速度。

(2)针对气管插管患者，改良气管插管专用雾化装置。将呼吸机延长管及雾化罐进行组装，制作成气管插管专用雾化装置，并制定临床实施方案。针对气管插管患者，采用湿热交换器联合间断性氧气雾化技术进行雾化吸入，结合0.45%氯化钠注射液经微量泵控速方式进行气道湿化，并根据痰液黏稠度分级及时调整湿化液用量。

表1 重症患者人工气道湿化不足对策拟定

图4 重症患者人工气道雾化吸入药物选择应用流程

图5 优化后重症患者人工气道湿化-排痰流程

(3)特殊患者使用高流量氧疗湿化治疗仪。针对通气功能障碍及存在二次插管风险的患者，使用高流量氧疗湿化治疗仪，精准调控吸入气体温湿度，并制定临床实施方案。在明确适应证、相对以及绝对禁忌证的前提下，制定气管插管拔管后高流量氧疗应用时机流程、急性呼吸衰竭状态下高流量氧疗应用时机流程，并依据血气分析结果判定适用时机，提高患者血氧饱和度及气道湿化效果。

(4)引入自带雾化装置的呼吸机，并制定湿化液温度调控标准。引入自带雾化装置的呼吸机，利用T型管连接进气端的氧动喷雾装置，将雾化药液分散成小分子颗粒，进行氧气雾化吸入，联合灭菌注射用水经湿化罐加温湿化对机械通气患者进行气道湿化，并制定机械通气雾化吸入初始评估及临床操作流程。同时，根据患者痰液黏稠度分级制定湿化液温度调控标准：Ⅰ度，湿化液温度设置为32℃～33.9℃；Ⅱ度，湿化液温度设置为34℃～35.9℃；Ⅲ度，湿化液温度设置为36℃～37℃。

(5)医护合作制定雾化吸入药物按需选择应用流程，见图4。

效果：平均机械通气时间由4.5 d缩短至2.9 d；气道黏膜出血发生率由33.33%降低至18.52%；痰痂形成发生率由33.33%降低至22.22%；人工气道患者气道湿化不足发生率由26.32%降低至19.46%。

对策三：实行复合序贯式湿化-排痰护理管理模式

对策实施：(1)在良好的气道湿化基础上，联合高效辅助排痰技术，可有效排出气道分泌物，达到有效的气道廓清，做到气道湿化、辅助排痰、气道廓清一体化。据此，优化湿化-排痰临床实施流程，优化后流程见图5。

(2)制定标准化交班模式。为避免交班漏洞，在气道湿化方面，细化了交班内容，制定了标准化“四清”交班模式，即明确患者湿化方案(雾化吸入用药种类、频次、湿化方式)、湿化效果(动脉血氧分压、血氧饱和度、呼吸频次及节律、痰液黏稠度、痰鸣音)、血气分析(pH、PaCO2、PaO2、HCO3-)及痰培养结果(菌群生长、药敏结果)。每班次对患者气道湿化效果进行准确评估，并及时反馈给医生，适时调整方案。

效果：气道廓清技术有效执行率由86.67%提高至98.33%；肺部感染发生率由25.00%降低至14.29%；低氧血症发生率由22.22%降低至10.71%；人工气道患者气道湿化不足发生率由19.46%降低至12.37%。

8 效果确认

(1)有形成果。2021年5月3日-6月6日，圈员在神经外科监护室统计人工气道患者气道湿化不足发生率。共计查检人工气道患者42人，湿化效果累计调查151人次，17人次气道湿化不足，气道湿化不足发生率为11.26%。目标达标率为100.58%，进步率为60.59%。改善前后所有数据采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，χ2=12.48，P<0.001。

表2 降低重症患者人工气道湿化不足发生率品管圈活动检讨与改进

(2)无形成果。活动后，圈员在质量改善能力、责任心、沟通协调能力、愉悦感、团队精神、积极性、品管圈手法运用、活动信心等方面，均较活动前得到了一定提升。

9 标准化

将有效对策纳入标准化：制定标准化作业书3项，分别为神经外科监护室高流量氧疗湿化技术实施方案、神经外科监护室经鼻高流量湿化氧疗应用时机流程、神经外科监护室气道湿化-排痰流程；修订标准化作业书3项，分别为神经外科监护室气管插管患者湿化方案、神经外科监护室机械通气患者雾化吸入初始评估及临床操作流程、神经外科监护室雾化吸入药物选择应用流程。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表2。

下一期活动主题：提高经外周静脉置入中心静脉导管带管出院患者导管维护依从率。