医疗机构落实国家单病种质量管理工作的思路探讨

——尹 畅 王建伟 张超黎 张振伟 马旭东

《医疗质量管理办法》指出，医疗机构应加强单病种质量管理与控制工作，建立单病种质量管理指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量管理精细化。

单病种质量管理与控制是以病种为管理单元，通过构建基于病种诊疗全过程的质量控制指标和评价体系进行医疗质量管理，以规范临床诊疗行为、持续改进医疗质量和安全的管理方法[1]。它是医疗质量精细化管理的重要手段。

2020年7月，国家卫生健康委办公厅发布《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》(国卫办医函〔2020〕624号)，要求对51个单病种质量监测信息项进行监控，病种覆盖恶性肿瘤、心血管疾病、神经系统疾病、呼吸系统疾病及儿童白血病等严重危害人民群众健康的常见病、多发病，并在眼科、口腔等社会办医活跃领域选取代表性病种进行质控，要求二级及以上医疗机构在完成每例相关病种诊疗后10个工作日内上报本机构开展的全部监测病种的数据信息[1]。

目前，全国累计10 064家医疗机构申请账号，其中4 972家(49.40%)开始上报数据，仅658家(6.54%)通过数据接口自动上报。由此可见，各医疗机构对单病种质量管理工作的认识及重视程度仍不够，推进力度不理想，医疗质量管理信息化建设水平参差不齐，距离使用过程质量数据进行质量评估及单病种质控的目的尚有一定差距。

为进一步做好单病种质量管理工作，各医疗机构需从以下方面努力：

1 落实国家质量监测信息项，建立单病种质量手册

医疗服务准则是对医疗服务质量若干方面进行比较的预先设定的要素，由专业人员根据专业知识和专业文献形成，依据来源不同可分为外生性准则与内生性准则[2]。本研究将国家卫生健康行政部门文件中规定的、根据权威诊疗指南和循证医学证据形成的单病种质量监测信息项视为外生性准则，将各医疗机构根据本地区、本医院实际形成的病种管理标准和临床操作规范视为内生性准则。各医疗机构要将外生性准则和内生性准则相结合，在国家单病种质量监测信息项指导下进行适度创新，建立医院单病种质量手册，涵盖病种标准操作流程、临床路径、数据管理标准和质量管理标准等。

2 实践诊疗指南和操作规范，尊重患者知情同意选择权

医疗质量管理可以分为技术性管理和人际关系管理。单病种质量管理是医疗质量技术性管理的一部分，是以权威诊疗指南和循证医学证据为基础，通过对特定疾病/手术临床诊疗全过程进行规范，确保患者在正确的时间、正确的地点、由具备资质的专家实施正确的诊疗护理服务。但单病种诊疗规范的实施是医患双方共同协作的结果。相关研究[3-4]证实，患者及家属的知情同意选择(如治疗态度、决策时间等)直接影响单病种治疗效果。《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》等法律法规也都对尊重患者知情同意选择权有明确规定。单病种病例规范诊疗应该以尊重患者知情同意选择权为前提，方能跨越理想与现实的鸿沟，达到最佳治疗效果。

3 推进多学科诊疗，强化多部门协调

多学科(Multi-Disciplinary Team , MDT)诊疗模式是一种在综合各学科意见的基础上为患者制定最佳诊疗方案的治疗模式，其核心是将传统个体式、经验式医学模式转变为团队协作、共同决策医学模式，从“以疾病为中心”转向“以患者为中心”[5]。该模式适用于肿瘤、心力衰竭等复杂疾病。各医疗机构应进一步健全单病种MDT临床决策机制，以单病种诊疗流程优化为基础，以医疗质量和患者获得感为核心，打破学科壁垒，推动学科融合，探索构建以患者为中心的多元化 MDT 模式，从而提升单病种诊疗质量和患者治疗效果。

单病种质量管理是一项系统工程，涉及质控、医务、护理、门诊、药事、院感、财务、信息、绩效等多部门。各医疗机构要充分发挥院、科两级医疗质量管理组织作用，明确管理部门分工和责任，建立多部门(Multi-Sectoral Team,MST)协调机制，将单病种质量管理与临床路径管理、公立医院绩效考核、医疗核心制度落实、医疗质量安全目标管理等工作有机结合，以单病种质量管理驱动公立医院高质量发展。

4 加快信息化建设，提升诊疗规范化水平

单病种质量管理的根本目的在于引导临床医师按照权威诊疗指南和循证医学证据规范开展临床诊疗工作。信息化建设是单病种质量管理的有效手段，推进单病种智慧医疗、智慧服务和智慧管理，能够为临床决策提供支撑，减轻临床一线医务人员工作压力，提高患者满意度，提升行政管理部门的工作效率。信息化建设是为诊疗和管理服务的，诊疗和管理的发展离不开信息化的支持，但信息化也不是万能的，不可能一次性解决所有问题。建设单病种信息化的过程，实质上就是诊疗规范落实、医疗服务流程优化和医院管理模式更新的过程。

5 强化数据管理，以质量数据指导科学决策

质量指标数据监管可以有效提升医疗服务质量，降低医疗风险发生[6-7]。基于数据驱动的单病种质量管理为我国医疗服务质量监测提供了新思路。目前，单病种质量管理指标已被纳入公立医院绩效考核、国家医疗服务和质量安全报告以及三级综合医院评审等工作体系，初步形成了“用数据说话，用数据管理”的质量管理新局面[8]。但数据本身是无能为力的，它们必须转化为知识，方能为行动提供基础。各医疗机构要建立单病种数据管理手册，对单病种数据定义内涵、统计范围、数据来源、隐私保护、数据使用等进行明确规定，以单病种质量管理数据为抓手，“用数据决策，用数据创新”，指导临床诊疗规范落实、医疗质量持续改进和医院精细化管理水平提升。

6 完善综合评价体系，深化质量信息报告内涵

传统质量管理模式以终末质量评价和反馈为主，对过程或环节质控较少涉及，但终末质量指标不能全面客观反映医疗质量，而过程管理能同时监控全程医疗质量及医师诊疗行为是否规范[9]。我国在国家层面尚未形成统一、规范的单病种质量管理指标体系和参考标准体系，各地区医疗机构单病种质量管理数据进行横向及纵向比较时缺乏统一标准。以科学管理理念为指导，参考国内外相关研究成果，探索以定性及定量相结合的研究方法为指导、以核心质量指标和患者体验报告为重点的单病种综合评价体系，不断完善单病种质量管理指标体系和参考标准体系，将成为各级卫生健康管理部门和医疗机构工作的重点。

质量指标公开报告能够为患者选择医疗机构提供数据支持，激励和促进医疗机构改进质量，提升医疗机构的声誉和影响力。但信息报告同时也存在一些问题，如过度关注公开报告的质量指标会导致忽视其他临床重要指标，并且指标差异不足以解释医疗机构差距[10]。国家和省卫生健康管理部门将在国家医疗服务和质量安全报告以及国家单病种质量管理与控制平台质量指标公开的基础上，进一步深化单病种质量指标内涵，探索单病种质量指标公开报告方法和范围，从而更好地指导区域卫生规划和医疗质量持续改进。

7 重视医护满意度和患者体验，推进公立医院高质量发展

单病种质量管理工作的一项重要要求即关注医务人员满意度，重视患者体验(包括但不限于患者满意度、隐私/尊严保护、尊重民族习惯等)[11]。患者满意度提供了关于服务供给者是否能够达到患方价值标准和期望的信息，是医疗服务质量最重要的衡量指标。医护人员满意度、患者体验、医疗质量管理、成本控制并称为优化卫生系统绩效的四个关键原则[12]。医护人员满意度与患者满意度、对疾病管理措施的依从性和医疗质量直接相关[13]。各医疗机构应高度关注患者和医护人员之间的社会和心理学交互作用，积极营造尊医重卫的良好氛围，注重人文关怀，不断深化医护人员满意度和患者满意度双提升的工作内涵。

8 结语

全面推进健康中国建设，满足人民群众日益增长的健康需求，呼唤公立医院高质量发展。医院质量水平是其提供的服务在风险和收益之间所能达到的最佳平衡程度，从最低限度来看，技术性服务质量是在不增加风险的情况下使医学科学和技术的应用对健康产生最大的收益。各医疗机构应坚守质量安全底线，在保障患者安全的前提下进行单病种质量管理的有益探索，提升诊疗规范化和管理精细化程度，打造公立医院高质量发展强劲引擎，使人民群众看病就医更具获得感和幸福感。