切开复位内固定与微创经皮钢板内固定对胫骨平台骨折患者应激反应及并发症的影响

董旭亚 孟庆彪

(鹿邑真源医院创伤骨科手外科 周口 477200)

胫骨平台为膝关节重要结构，胫骨平台骨折(FTP)会导致患者关节面移位或压缩，引发剧烈疼痛，造成患者活动不便[1]。FTP会严重损伤患者膝关节功能，如治疗不及时，可能会导致患者关节僵直、受限，降低患者生活质量[2]。切开复位内固定术(ORIF)是治疗FTP的常规方法，可使骨折处恢复解剖复位，促进患者关节功能恢复，但该术式创伤大、术后疼痛感较强烈，不利于患者预后[3]。微创经皮钢板内固定(MIPPO)因其创伤小、出血量少、术后恢复快等优势逐渐被用于FTP治疗中，获得广大患者的青睐[4]。上述两种术式均可用于治疗FTP患者，但采取何种术式能更好地治疗FTP患者有待探究。基于此，本研究旨在比较ORIF与MIPPO对FTP患者应激反应及并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医学伦理委员会批准，选取2018年11月-2021年11月我院收治的100例FTP患者为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组各50例。两组一般资料比较，无明显差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 入选标准

纳入标准：(1)均经X线片、CT确诊为FTP[5]；(2)均首次接受手术治疗；(3)患者意识清晰，有认知能力；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)陈旧性骨折；(2)合并其他部位骨折；(3)既往有膝关节手术史；(4)血液系统疾病者；(5)肝肾功能不全者。

1.3 方法

患者均进行清创处理，缝合开放性伤口，进行术前牵引、消肿、抗炎治疗，待情况允许后进行手术治疗。患者均取仰卧位，均行连续硬膜外麻醉，麻醉生效后进行手术。

对照组采取ORIF治疗：于膝关节前内侧或外侧作切口(8～10cm)，逐层分离肌肉及组织，暴露胫骨平台及胫骨上段，将关节囊切开，清理受损骨折碎块和组织等，复位骨折块，于C型臂X线透视下观察骨折复位情况，待复位满意后用钢板螺钉内固定骨折处，如术中有韧带、半月板损伤，可进行修复处理。检查关节稳定情况，放置引流管，缝合切口。

观察组采取MIPPO治疗：于膝关节前外侧作一切口，置入关节镜，清理碎骨、瘀血等，并灌洗关节腔。于胫骨平台外侧或内侧作3～5cm弧形切口，进入关节囊，显露胫骨平台关节面，使关节面恢复平整，植骨支撑骨质缺损处，于C型臂X线透视下观察骨折复位情况，待骨折复位满意后用克氏针临时固定，置入塑形支持钢板，再将一块等长钢板用克氏针固定于塑形支持钢板上。如术中发现韧带、半月板损伤，可进行修复处理。检查关节稳定情况，无误后放置引流管，缝合切口。

术后所有患者均进行抗感染、止血等处理，抬高患肢，加压包扎，并遵医嘱进行康复训练。

1.4 观察指标

(1)手术指标：比较两组手术时间、术中出血量、切口长度及住院时间；(2)疼痛应激反应：术前、术后7d，抽取患者晨起空腹静脉血3mL，以3 000r/min离心10min，离心半径10cm，取血清，保存送至金域医学检验中心检测患者神经肽Y(NPY)、前列腺素E2(PGE2)、P物质(SP)；(3)膝关节功能：采用美国特种外科医院(HSS)[6]评估患者术前、术后3个月的膝关节功能，包括疼痛、活动度、功能等，总分0～100分，得分越高，膝关节越好；(4)并发症：比较两组术后3个月期间畸形愈合、切口感染、关节僵直、皮下组织坏死发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标

两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术中出血量、切口长度低于对照组，住院时间短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 疼痛应激反应

术前两组NPY、SP、PGE2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7d两组NPY、SP、PGE2高于术前，观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组疼痛应激反应比较

2.3 膝关节功能

术前两组HSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月两组HSS评分高于术前，观察组高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组HSS评分比较分)

2.4 并发症

观察组并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

FTP多因外界暴力伤害所致，治疗不及时会对膝关节稳定性及功能造成较大影响，影响患者正常生活[7]。目前，临床治疗该疾病以稳定关节、恢复关节面平整等为主，ORIF、MIPPO是治疗该疾病的常用方法，但选择何种术式治疗FTP效果更显著有待进一步探究。

本研究结果显示，观察组术中出血量、切口长度低于对照组，住院时间短于对照组，术后3个月的HSS评分高于对照组，说明与ORIF相比，MIPPO创伤小、术中出血量较少，能促进FTP患者膝关节功能恢复，缩短住院时间。分析原因在于：ORIF需大面积剥离软组织，创伤较大，术中出血量较多，患者术后恢复时间较长，且该术式容易损伤患者骨折端的血供，影响骨折愈合，进而影响膝关节功能恢复进度[8-9]。MIPPO遵循微创理念，通过小切口置入关节镜可有效清理骨折处的碎片及瘀血等，无需切开关节囊，可有效减轻关节组织损伤，减少出血量，缩短患者的恢复时间[10-11]。该术式利用微创插入技术对骨折处进行内固定可以减少骨折端血供损伤；经小切口置入接骨板可以使接骨板与骨面无压力接触，提高关节稳定性，有利于患者膝关节功能恢复[12]。

疼痛是FTP患者主要症状，监测患者的疼痛应激指标可以更有效地反映患者的病情。NPY为下丘脑分泌的多肽，PGE2为细胞生长、调节因子，均与疼痛应激反应相关；SP可间接或直接地促进谷氨酸释放，参与痛觉传递[13]。本研究显示，观察组术后7d的NPY、SP、PGE2低于对照组，说明与ORIF相比，MIPPO对FTP患者的疼痛应激影响较小。这是因为MIPPO创伤小，术中不会大面积损伤软组织，也不会对机体内环境造成较大影响，能有效减少疼痛应激反应递质的分泌[14]。

此外，观察组并发症发生率低于对照组，说明与ORIF相比，MIPPO治疗FTP患者的安全性较高。这是因为ORIF创面较大，容易诱发切口感染、软组织坏死等并发症的发生。而MIPPO经小切口置入关节镜处理瘀血、软组织等，无需切开关节囊，可有效减少切口感染的发生；且关节镜下操作术野更广阔，有利于医生详细查看关节面塌陷、骨折程度等，减少术中不必要的损伤，降低并发症发生率[15-16]。

综上所述，ORIF与MIPPO均可治疗FTP患者，但MIPPO创伤小、术中出血量较少，患者疼痛应激反应较轻，能促进患者膝关节功能恢复，降低并发症发生率。本研究尚有不足，主要体现在观察时间短、检测指标较少、未进行多中心大样本试验。下一步将与其他医院开展合作，进行多中心收集病例，并进行远期随访，提高本研究治疗方法的可信度。在实验设计方面，增加对患者生活质量的研究，增加疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分等主观评分，以体现人文关怀。