RICU呼吸机相关性肺炎病原菌耐药性特点及口腔消毒对其干预效果*

贾铁钢，乜庆荣，邓赶飞

(房山区良乡医院 呼吸与危重症医学科，北京 102401)

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)通常指行机械通气48～72 h后出现的肺炎，依据不同地区卫生条件和抗菌药物使用情况，其发病率在5%～70%，死亡率为10%～14%[1]。呼吸内科重症监护病房(respiratory intensive care unit,RICU)主要收治呼吸系统疾病危重患者，其主要病因是病原微生物感染、免疫力低下等相关因素，机械通气和抗菌药物使用是RICU患者常用治疗手段，VAP的发生率往往较高[2]。有研究发现，病原菌的变异性和耐药性会进一步增加VAP患者的死亡风险，为临床治疗带来极大困难和挑战[3]。因此，了解和分析RICU病房的VAP病原菌分布特点及耐药性，对干预VAP感染极为重要。本研究选择RICU发生VAP患者的病原菌及其耐药性进行分析，并观察采用口腔消毒措施预防口腔病原菌在肺部定植的效果，为临床合理使用抗生素和防治VAP提供进一步实验依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2018年1月—2019年12月RICU收治并行机械通气治疗的115例VAP患者作为研究对象，诊断标准参考文献[4]，患者符合：(1)通气时间超过48 h；(2)均使用预防性抗菌药物；(3)患者或其家属知情同意、且临床病例资料完整者。排除标准：(1)机械通气治疗前已发生支气管肺部感 染；(2)严重免疫力低下、恶性肿瘤者；(3)1月内激素治疗者。

1.2 研究方法

1.2.1病原学检查 采用一次性无菌吸痰管，经气管插管吸取VAP患者下呼吸道分泌物，采用巧克力平板和血琼脂平板进行菌群培养、分离及鉴定[5]，设置大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603 和金黄色葡萄球菌ATCC25923为质控对照组(由卫生部临床检验中心提供)；药敏试验采用纸片扩散法(K-B法)检测，试验器材购于英国Oxoid 公司，按照美国国家临床试验室标准化委员会制定的标准判定结果。

1.2.2口腔消毒对VAP的护理效果 将115例VAP患者作为对照组；另选择同期行机械通气治疗的105例VAP患者为观察组，排除患有口腔疾病、相关药物过敏、妊娠期或哺乳期患者。观察组患者采用复方氯己定含漱液(广州白云山制药公司，国药准字H10920104)进行口腔清洁，意识不清或行动不便者由护理人员代为进行[6]，将复方氯己定含漱液湿润棉球，用止血钳夹取棉球依次上下侧面、上下咬牙合面、内颊部等部位进行擦洗，每擦洗1个部位更换1个棉球，擦洗后注射器抽取30 mL生理盐水进行口腔冲洗；每6 h进行1次口腔消毒。对照组仅给予冷开水清洁口腔。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 病原菌分布

从115例VAP患者的下呼吸道分泌物中培养分离得到313株病原菌。其中，革兰阴性菌182株(58.1%)、革兰阳性菌107株(34.2%)、真菌24株(7.7%)。检测出含有两种及以上病原菌VAP感染者55例，比例为47.8%，合并真菌感染者10例(8.7%)，均为白色假丝酵母菌。313株病原菌中占比最高的3种病原菌分别是铜绿假单胞菌(20.8%)、菌鲍曼不动杆菌(17.6%)、金黄色葡萄球菌(15.3%)。见表1。

表1 115例VAP患者下呼吸道分泌物的病原菌分布和构成

2.2 常见革兰阴菌耐药分析

结果显示，从VAP患者下呼吸道分泌物检出的格兰阴性菌铜绿假单胞菌对氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸等耐药率较高，而对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢呋辛钠和头孢噻肟等敏感性较高；鲍曼不动杆菌对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南敏感性较好，而对其它抗菌药物脑药率超过50%，而铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率相对较低。见表2。

表2 VAP患者下呼吸道分泌物检处的3种主要革兰阴性菌的耐药性分析

2.3 常见革兰阳性菌耐药分析

结果显示，从VAP患者下呼吸道分泌物中检出的2种革兰阳性菌金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌对万古霉素较为敏感，耐药率为0，未检测出耐万古霉素葡萄球菌属，而这两种菌群对其它抗菌药物耐药率均超过50%，对红霉素耐药率高达100%。见表3。

表3 VAP患者下呼吸道分泌物中检出的2种革兰阳性菌的耐药性分析

2.4 口腔消毒对VAP的护理效果

结果显示，经积极口腔消毒措施后，观察组的细菌检出率及发热时间均低于未口腔消毒的对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 口腔消毒对VAP的护理效果(n=320)

3 讨论

RICU是近年来呼吸内科开展来主要收治呼吸系统重疾患者的病房，因多数患者存在呼吸困难或呼吸衰竭，需要通过机械通气来辅助呼吸，但是机械通气属于有创操作，需要进行气管插管或气管切开，造成呼吸道气管损伤[7]。同时，长时间的机械通气可导致支气管纤毛运动的减弱，抵抗病原菌入侵能力降低，因而发生VAP，易出现严重不良预后[8]。目前，VAP患者仍然采用抗生素为主的治疗方案，但是抗菌效果往往并不是特别理想，常规抗生素治疗方案收益不高，其原因主要是和RICU中VAP患者感染的病原菌种类和耐药性相关[9]，故综合分析和探讨RICU中VAP病原菌分布特点和耐药性，具有重要的临床意义[10-11]。

本研究从115例VAP患者的下呼吸道分泌物中培养总共分离得到313株病原菌，与其它研究报道类似[12]，VAP病原菌中仍然是以革兰阴性菌为主，占比为71.5%，且以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌为主，和雷德财等[13]报道RICU中VAP患者革兰氏阴性菌常见种类也基本一致，而刘卫平等[14]报道的RICU中VAP患者主要革兰阴性菌种类为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等，种类和构成比有一定差异。本研究还发现革兰阳性菌和真菌占比分布是34.2%和7.7%，分别以金黄色葡萄球菌和白色假丝酵母菌为主。55例VAP患者检测出含有2种及以上病原菌感染，而其中白色假丝酵母菌为混合感染形式存在。

耐药性分析上，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率较高，其主要原因是铜绿假单胞菌可产生碳青霉烯酶、外排泵表达增强、膜通透性降低、外膜通道蛋白减少等相关，对氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林等耐药率较高，而对于头孢类药物敏感性较高，分别是哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢呋辛钠和头孢噻肟等[15]。鲍曼不动杆菌的耐药率相对较高，这和其它RICU中 VAP患者发现鲍曼不动杆菌的耐药率普遍超过50%结论相一致[16]。本研究数据显示，鲍曼不动杆菌对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南敏感性较好，而对其它抗菌药物耐药率也均超过50%。而肺炎克雷伯菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率较低。同时，VAP患者3种主要革兰氏阴性菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率相对较低，具有重要临床参考价值。

本研究数据显示革兰阳性菌的耐药率更加令人担忧，这也是与其它研究报道相一致[17]。除金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌对万古霉素较为敏感外，其它抗菌药物耐药率均超过50%，同时未检测出耐万古霉素葡萄球菌属。机械通气的有创操作、长期抗生素治疗和免疫力低下是VAP患者真菌感染的主要原因[18]，临床报道真菌对氟康唑、伏立康唑等具有较好敏感性[19]。

虽然VAP发病原因较多，但是已有的相关研究指出，VAP的发生与口腔卫生具有重要联系，口腔内细菌主要位于牙菌斑，通过清洁口腔卫生，可以减少口腔内细菌向肺部组织植入[20]。本研究数据显示，通过采用复方氯己定含漱液进口腔清洁，能够减少VAP、细菌检出率、发热天数，可见采用积极口腔消毒可以有效减少肺组织病原菌植入和减轻VAP感染程度。但总住院天数在2组间差异不明显，可能受到个体免疫力、治疗方案等因素的影响[21]。

综上所述，本研究分析了115例RICU中VAP患者的313例病原感染菌，分析了各病原菌种类、构成比和耐药性，提示临床医生应该及早进行病原学和药敏性检查，以达到合理使用抗生素的目的。同时，采用积极口腔消毒措施可以减少肺组织细菌植入，对于减轻VAP感染有着重要价值。