喉罩通气对全麻腹腔镜胆囊切除术患者麻醉效果的影响*

迟晓慧，程晶晶，陈永学，魏红芳

(邯郸市中心医院 麻醉科，河北 邯郸 056000)

我国的胆石症患病率已上升至8%～10%，其中80%以上的病例为胆囊结石，有临床症状的胆囊结石患者约为50%[1-2]。目前，临床上治疗胆囊结石等胆囊良性疾病的方法仍主要以手术切除胆囊为主，传统的开腹胆囊切除术可引起患者出现严重的疼痛，影响了术后生活质量和形体美观[3]。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少及术后恢复快的优势，已被作为近年来治疗胆囊息肉和胆囊结石疾病的主要术式，成为外科学中最常见的腹部微创手术[4]。喉罩通气是近年来用于临床的全麻手术机械通气方式，具有对气道创伤小、操作简捷的优势[5]，但仍缺乏对喉罩在全麻胆囊切除术中应用的效果评价证据，故本研究针对气管内插管与喉罩对全麻腹腔镜胆囊切除中的应用效果进行了对比分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年5月—2020年8月慢性结石性胆囊炎择期行全麻腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象，要求符合：(1)影像学检查证实为胆囊结石，且具有临床症状，经与患者沟通同意手术；(2)影像学检查胆囊结石多见，结石最大直径>2 cm，出现胆囊壁钙化、增厚；(3)影像学检查证实存在胆囊息肉且直径>10 mm的患者；(4)胆石病程超过10年的患者；(5)临床资料完整且均在本院进行术后治疗护理直至出院，均可完成本研究之评价指标的观察。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、自身免疫病、血液病、心脑卒中、肝肾功能不全的患者；(2)入组之前1个月内有应用免疫抑制剂、糖皮质激素的患者；(3)有咽喉肿痛、气道梗阻、张口度受限及肺顺应性低等喉罩应用禁忌症的患者。共纳入患者160例，应用随机数字表法均分为观察组(喉罩通气)和对照组(气管内插管通气)，观察组患者男性46例、女性34例，年龄25～61岁、平均(38.64±6.65)岁；对照组患者男性48例、女性32例，年龄26～61岁、平均(38.29±7.03)岁。2组患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

2组患者术前均常规禁食禁水等术前准备，入室前给予0.5 mg阿托品肌肉注射，入室开放静脉通道后行心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、血氧饱和度(blood oxygen saturation，SpO2)监测，同时监测患者的心电图；2组患者均给予2%利多卡因喷雾进行咽喉部麻醉，咪唑安定3 mg、2 μg/kg芬太尼、0.1 mg/kg维库溴铵及1～2 mg/kg丙泊酚进行麻醉诱导；观察组患者置入喉罩后连接呼吸机、对照组进行气管插管后连接呼吸机，潮气量设定为8 mL/kg、呼吸频率设定为12 次/min、吸呼比设定为1∶2、新鲜气流量设定为1 L/min，采用间歇正压通气模式；术中采用静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼进行麻醉维持，丙泊酚血浆靶浓度维持于2～4 mg/L，间断静脉注射维库溴铵维持肌松；术毕追加静脉注射托烷司琼 5 mg和曲马多100 mg，并常规给予新斯的明2 mg和阿托品1 mg；待患者神经反射恢复、神志清醒、循环及血氧状态稳定后，拔除喉罩或气管导管，观察5 min无异常后送往麻醉恢复室。

1.3 观察指标

1.3.1临床资料 收集 2组患者年龄、性别、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级及糖尿病等临床资料。

1.3.2术后下呼吸道感染[6]根据《医院感染诊断标准》记录2组患者术后住院期间下呼吸道感染情况。

1.3.3术中指标 分别于麻醉前、麻醉诱导时、置入喉罩或气管插管时、手术30 min时、拔除喉罩或气管导管时记录2组患者HR、MAP及SpO2水平；记录2组患者围术期的麻醉起效时间、阻滞完全时间、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间及苏醒时间；记录2组患者围术期的麻醉并发症(漏气、咽痛、术中呛咳、苏醒期躁动)的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

2组患者在年龄、性别构成、ASA分级、疾病构成等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 观察组和对照组患者一般临床资料(n)

2.2 下呼吸道感染

观察组和对照组患者术后分别有5例和13例发生下呼吸道感染，感染率分别为6.25%和16.25%，差异有统计学意义(χ2=4.006，P=0.045)。

2.3 HR、MAP及SpO2

结果显示，2组患者麻醉前HR和MAP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组患者麻醉诱导时HR和MAP水平均明显低于观察组，但置入喉罩或气管插管时、手术30 min时及拔除喉罩或气管导管时HR和MAP水平则明显高于观察组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者术中各监测时点时SpO2水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组患者术中各时点HR、MAP及SpO2的比较

2.4 麻醉效果和苏醒时间

2组患者的麻醉效果指标和苏醒时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 观察组和对照组患者的麻醉效果及苏醒时间

2.5 麻醉并发症

观察组患者漏气发生率高于对照组，但术中呛咳、苏醒期躁动的发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者咽痛的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 观察组和对照组患者麻醉并发症的发生情况[n(%)]

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术后感染的病原菌具有较强的耐药性，治疗难度较大，故预防和控制术后感染是腹腔镜胆囊切除术围术期管理的重要任务[7-8]。作为外科手术的重要部分，麻醉管理决定着手术麻醉的效果、患者术中生命体征的稳定及术后镇痛效果，同时麻醉管理方式也会对患者的术后感染发生率产生显著的影响[9-10]。气管内插管和喉罩是目前临床应用的主要麻醉气道管理方式，二者是否在预防患者术后下呼吸道感染方面具有差异，是一项重要的临床问题[11-12]。本研究结果显示，与气管插管比较，全麻腹腔镜胆囊切除术中应用喉罩通气可使患者的术中血流动力学指标更加稳定，并降低术后下呼吸道感染发生率，说明喉罩通气在全麻腔镜胆囊切除术中具有较好的应用效果，有助于预防术后感染的发生。从20世纪50年代以来，机械通气逐渐广泛应用于临床，成为全身麻醉管理的和危重症患者抢救的重要措施[13-14]；而建立人工气道是进行机械通气的首要环节，经鼻或经口气管插管是建立人工气道的常用技术操作，能够建立和保持气道通畅、维持通气功能、促进气体交换功能[15-16]。而喉罩通气是从1983年开始逐渐应用于临床的一种人工通气道，由通气管和围绕喉部的环形封闭罩构成，其原理是通过置入咽喉部的环形充气罩形成气道密封，通气方式介于面罩与气管导管之间，与气管内插管相比，喉罩通气道具有操作简单、损伤小及术后并发症少等优势[17-18]。大量研究已表明，喉罩气道管理方式可以降低术后呼吸道感染的发生风险[19-21]。气管插管是引发术后呼吸道感染的重要因素之一，全身麻醉气管插管术后呼吸道感染的主要病原菌是革兰阴性菌，铜绿假单胞菌和大肠埃希菌对庆大霉素、头孢吡肟、阿莫西林及诺氟沙星等均具有较高的耐药率，年龄、体质量、吸烟史、手术部位、基础疾病、麻醉通气时间、住院天数、术后延迟拔管、插管熟练度、口腔和呼吸道护理、抗菌药物的使用及拔管指征完全均可对全身麻醉气管插管患者术后的呼吸道感染率产生显著的影响。同时，麻醉时间、喉镜消毒剂消毒方式、多次过滤器、盲探插管、经口插管及插管偏深等麻醉管理因素也会对全麻气管插管手术患者的下呼吸道感染风险产生影响[22]。因此，在全方位实施干预措施的同时，利用喉罩通气等新型麻醉管理方式增强对全麻术后下呼吸道感染的预防控制效果，应是麻醉医师努力的重要方向。

本研究结果显示，喉罩通气患者与气管插管通气患者的苏醒时间基本相当，应用喉罩通气患者术中易发生漏气，而应用气管插管通气患者术中易出现呛咳、苏醒期躁动等，但2组患者咽痛发生率较为接近，这说明与气管插管相比，应用喉罩通气的并发症相对轻微。近年来，对于喉罩通气和气管插管通气的苏醒时间和并发症的研究较多，但结果有所差异。有研究结果显示，喉罩通气可降低患者胆囊手术中苏醒期躁动、心动过速及咽喉不适等并发症的发生率，缩短拔管时间和清醒时间[23]；但有研究结果显示，与气管插管通气相比较，喉罩通气并不能降低患者肺部并发症的发生率[24]。本研究结果提示喉罩通气只能降低特定种类的术后并发症，对于其它种类的并发症并不能发挥显著的改善作用。近年有研究表明，影响喉罩通气患者术后并发症的因素较多，包括充气方法、罩囊压力及喉罩类型等多个方面，故不能对于喉罩通气降低并发症的作用做出笼统的结论[25]。

综上所述，与气管插管通气相比，全麻腹腔镜胆囊切除术中应用喉罩通气可更好地维持术中患者的血流动力学指标，降低术后下呼吸道感染率，且对苏醒时间和术后并发症无不良影响。