持续性脑电图监测对危重症所致继发性脑功能障碍患儿脑功能的评估意义*

张靖雯，萧潇，艾戎*，孙慧，成善青，刘维亮，钱娜，田宜，杨柳，王凌

(贵州医科大学附属医院 儿科，贵州 贵阳 550004)

儿童重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)的危重症所致继发性脑功能障碍患儿一旦出现中枢神经功能障碍，其死亡率将显著上升[1]。及时、准确、客观地对危重症所致继发性脑功能障碍患儿进行病情评估，是临床救治工作的关键环节之一。持续性数字脑电图监测(continuous EEG monitoring，cEEG)可实现24 h以上的连续监测，对于病灶判定准确性更高，明显优于监测时长较短的脑电地形图及视频脑电图，为脑功能分析提供更充分、更全面的依据，对重症颅脑疾病的诊治和预后判断有着重要临床意义[2]。近年来，cEEG在ICU的应用逐渐得到重视，对200例NICU病人的研究显示，cEEG对54%患者的临床干预起确定性作用、32%起协助作用及14%无作用，表明cEEG对于脑功能监护的必要性[3]。cEEG被欧洲重症医学会推荐用于癫痫持续状态(status epilepticus，SE)、非惊厥性癫痫发作、蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤及昏迷等疾病的评估[4]，该技术通过动态、持续的脑电分析，在癫痫检出率、评估病情变化及预测疾病预后等方面有不可替代的地位[5]。有研究表明对于cEEG对于继发性脑功能患儿，不仅能监测新的并发症，并且对患儿的疗效和预后有一定的判断意义，尤其是非癫痫样发作[6]；还有研究显示及时完善cEEG可能会降低患儿死亡率[7]，但尚不清楚继发性脑功能障碍的患儿脑电图具体有什么改变、严重程度以及对预后的影响，因此本研究通过对PICU 62例脑功能障碍患儿进行cEEG，探讨其对危重症疾病所致继发性脑功能障碍患儿疾病预后及诊疗中的意义，为临床使用cEEG提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年12月—2019年3月PICU收治的继发性脑功能障碍患儿为研究对象，要求符合急性脑功能障碍(意识障碍和/或惊厥)、改良格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)评分3～14分、且脑电监测在入院72 h内完成，监测持续时间为24 h，排除标准为年龄≤28 d或≥14岁、严重干扰脑电图波形或电极无法使用者、既往有精神疾病、因病情或家属自请出院监测时间过短的患儿。共纳入患儿62例，男34例、女28例，年龄29 d～13岁、平均(4.16±4.45)岁，发病年龄高峰为29 d～3岁、平均(1.03±0.78)岁，病因为创伤性颅脑损伤9例、颅内感染22例、癫痫28例、晚发维生素K依赖因子缺乏症伴颅内出血1例及溺水2例。

1.2 研究方法

1.2.1临床资料 收集患儿性别、发病年龄、临床表现、病因、有无SE，以及GCS评分、脑电图表现，出院后随访6个月了解患儿是否出现后遗症(包括运动发育落后、语言发育落后、全面发育落后及肌张力增高等)。

1.2.2改良GCS评分和结果判断 采用改良GCS评分评估患儿意识障碍发生的严重程度，改良GCS由自发睁眼动作(1～4分)、最佳语言反应(1～6分)及最佳运动反应(1～5分)组成，3部分之和为总分(3～15分)，分数越低表示患者意识障碍越严重，同时规定总分≥6分提示预后良好，≤5分提示预后不良[8]。

1.2.3脑电图和结果判断 患儿入院后72 h内采用北京太阳电子科技有限公司神经中央监护系统进行cEEG，按国际10～20标准放置电极，采用16个导联；脑电图结果表现为正常、有无痫样放电、全导弥漫性θ/δ波及药物性快波，每一种表现参照synek分级标准分为Ⅰ～Ⅴ级，规定脑电图Ⅰ、Ⅱ级表示预后良好，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级表示预后不良[9-10]。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 不同病因的继发性脑功能障碍患儿的cEEG监测

cEEG监测结果显示，继发性脑功能障碍的患儿中癫痫病因有28例(45.16%)，其中监测到临床癫痫发作、异常放电及正常范围cEEG分别有7例(25%)、11例(39.28%)及10例(35.72%)；颅内感染病因患儿有22例(35.48%)，其中监测到临床癫痫发作、异常放电及正常范围cEEG分别有7例(22.73%)、2例(9.09%)及15例(68.18%)；创伤性颅脑损伤9例(14.52%)，其中监测到异常放电及正常范围分别有7例(77.77%)和2例(22.23%))，晚发维生素K依赖因子缺乏症伴颅内出血1例(1.61%)及溺水2例(3.23%)。

2.2 cEEG异常患儿的cEEG分级和改良GCS评分的相关性

62例脑功能障碍患儿中cEEG监测到异常者46例，将异常者cEEG分级与改良GCS评分进行相关分析，结果显示脑电图分级越高者改良GCS评分越低(rs=-0.915 2，P=0.037 0)。见表1。

表1 cEEG监测异常患儿cEEG分级和改良GCS评分的关系

2.3 不同预后患儿的cEEG分级和改良GCS评分

62例脑功能障碍患儿中cEEG监测到异常者46例，46例患儿中不同预后的cEEG分级和改良GCS评分比较，结果表明，预后不良组和死亡组患儿cEEG分级水平分别高于良好组，但改良Glasgow评分则分别低于预后不良组和死亡组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同预后脑功能障碍患儿的cEEG分级和改良GCS评分

2.4 不同cEEG表现与预后的关系

继发性脑功能障碍患儿的cEEG表现有癫痫样放电(28例)、全导弥漫性θ波/δ波(42例)、全导药物性快波(4例)及正常(16例)，不同cEEG表现与预后的关系结果显示，SE、全导弥漫性θ波/δ波差异比较、差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同cEEG表现脑功能障碍患儿的预后

2.5 影响预后的单因素分析

根据患儿是否死亡，将继发性脑功能障碍患儿分为死亡组和生存组，2组患者性别、发病年龄、病因、SE、cEEG与预后的单因素分析结果显示，SE、全导弥漫性θ波/δ波差异比较、差异均有统计学意义(P<0.05)，但性别、发病年龄、病因及癫痫样放电比较、差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 继发性脑功能障碍患儿预后的单因素分析[n(%)]

2.6 不同病因所致后遗症

继发性脑功能障碍患儿中有后遗症者与无后遗症者的病因构成比较，差异有统计学意义(χ2=13.290，P=0.01)。见表5。

表5 继发性脑功能障碍患儿不同病因所致后遗症分析(n)

3 讨论

及时评价PICU继发性脑功能障碍患儿的脑功能状态，可为治疗决策提供及时、有效的信息，并有助于准确判断预后。研究表明，对于脑功能障碍的预后判断，临床检查中如脑干反应、改良GCS有一定的特异性，但敏感性不高，对预后判断的价值有限[11]。电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等影像学检查局限于定位及病因诊断，在准确、实时地判断脑功能，反映颅内病变、病情进展及预后评估等方面效果欠佳[12]。脑电图监测通过非侵入性操作，记录电位差，动态观察脑电活动及脑电变化以评估大脑皮层反应，大致评判病情，在癫痫诊断、颅内感染辅助诊断、定位及预后评估、脑死亡及临终脑电分析等方面均有广泛应用[13]。随着信息技术的进步，cEEG已变得更加实用，并在国内很多儿童重症监护室开始应用[14]。本研究结果显示，cEEG在不同脑功能障碍患儿中有更广泛的应用，可早期反映脑功能水平，对于仅有电发作患儿可进行早期治疗以改善预后，对疾病的进展及预后评估更具有说服力，因此，cEEG对于部分重症脑功能障碍患儿十分有必要。

本研究结果显示，继发性脑功能障碍患儿男女比率为1.21∶1，病因以癫痫多见。考虑与癫痫的发病率较高有关，我国每年约有65～70万例新发病例，部分患儿家属因依从性差，成为治疗失败的重要因素[15-16]。癫痫发作作为常见并发症，十分有必要应用cEEG以发现发作及亚临床发作，还可作为治疗SE的标准。本研究中有31例患儿有SE是儿科常见的威胁生命的神经系统急症，可使细胞代谢功能紊乱，诱发脑部神经元死亡，遗留严重的神经功能障碍，加速患儿死亡[17]。有研究报道，SE年发病率为0.18%～0.23%，病死率为2%～6%，死亡率为3%～5%，神经系统后遗症达发生率13%[18]。当发作持续超过60 min，其病死率、智力倒退、认知障碍及行为异常等神经系统后遗症显著增加[19]。因此尽快控制SE，减少发作时间，可减少或避免遗留严重并发症[20]。本研究中SE发生率与相关文献报道一致[21]。颅内感染是继发性脑功能障碍常见的病因，其病理基础是脑细胞水肿及脑实质损害，该病是导致儿童死亡及中枢神经系统后遗症的疾病主要之一，早期发现、实时评估可以有效的降低死亡率及伤残率[22]。由于早期临床表现常缺乏特异性，影像学检查阳性率较低，持续脑电图监测可以做到早期评估脑损伤，反映脑功能[23]。本研究中颅内感染患儿cEEG多表现为背景大量中-高波幅δ波、θ波出现或有不同程度的棘波、尖波、棘慢复合波等异常放电，以上均提示脑实质弥漫性损伤。临床上因创伤类型及部位不同，导致继发性癫痫的发病率为4.4%～53%[24]。本研究中9例创伤性颅脑损伤患儿中，7例cEEG异常(77.78%)，这说明cEEG异常率与创伤所致脑损伤程度有关，cEEG检出异常率越高，提示脑损伤越重。

GCS评分与cEEG分级呈负相关(P<0.05)，说明GCS评分越低，cEEG分级越高，预后良好者改良GCS评分高于预后不良者，脑电图分级低于预后不良者。Jean等[25]指出，PICU患者由于频繁、长期使用镇静药物，造成镇静过度，病情评估困难，GCS评分、脑干反射等常因镇静不能真实反映病情变化，部分脑干反应、GCS评分主观性较强，常与临床表现不匹配。

本研究结果表明，cEEG表现为背景弥漫性慢波和痫样放电，死亡率为24.00%和10.71%，其中cEEG表现为弥漫性δ波背景、持续性一侧性癫痫样放电提示预后不良，死亡率较高；表现为弥漫性θ波背景、持续性弥漫性痫样放电或间断局灶性痫样放电，提示预后较差，可遗留部分后遗症，正常cEEG患儿未遗留明显后遗症；

综上所述，cEEG可以早期发现异常脑电，并且通过实时监测脑功能变化进一步评估脑损伤程度。通过本研究进一步表明，重症脑功能损伤患儿可以通过持续脑电图监测，实时、动态监测脑功能改变和评估预后，因此，建议cEEG可作为临床工作中儿童危重症脑功能障碍监测的首选检查。