血压变异性与心源性脑梗死患者早期神经功能恶化的相关性*

胡兰，邱爽，李宗琴，廖杰，罗欣，陈秀**

(1.西南医科大学附属医院 神经内科，四川 泸州 646000；2.四川绵阳四0四医院 神经内科，四川 绵阳 621000)

心源性脑梗死(cardioembolic cerebral infarction,CECI)发病概率约占缺血性脑卒中的20%[1]，其主要由心脏内壁微血栓在心脏收缩乏力、房颤等心脏功能紊乱状态下脱落、聚集形成血栓，并经血流到大脑造成脑动脉阻塞进而引发的缺血性脑卒中。研究指出，与非心源性缺血性脑卒中相比，CECI具有起病凶、病情重且进展快等特点，预后致死率、致残率及出血转化率较高，需要更长的治疗时间及费用[2-4]。随着医疗技术的不断进步，静脉溶栓、介入治疗等虽可显著改善短期内患者临床症状，但由多种因素影响造成的早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)将抵消溶栓等治疗带来的益处，甚至引发患者长期认知功能、运动功能障碍等不良预后。既往有研究指出，血压与卒中患者颅内出血、死亡及功能障碍有关[5]，但鲜有分析24 h血压异常性与CECI患者发生END的关系，阐明其间的关系可能对临床治疗具有重要的指导作用。因此，本研究通过探究血压异常性与心源性脑梗死患者END的相关性，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2021年12月于西南医科大学附属医院神经内科住院符合纳入标准的CECI患者268例为研究对象，根据是否发生END分为END发生组(81例)及未发生组(187例)。纳入标准：(1)符合中华医学会发布的《心源性卒中诊断中国专家共识(2020年)》中相关CECI的诊断标准[6]；(2)经CT或MRI排除脑出血及其它颅内疾病；(3)首次卒中患者；(4)患者及家属均知情并同意。排除标准：(1)既往脑卒中病史、遗留神经功能缺损症状者；(2)合并严重心肺肝肾功能不全；(3)合并其他疾病造成神经功能损伤或认知障碍者；(4)合并恶性肿瘤、烟雾病等患者；(5)合并精神类疾病或无法配合临床治疗及检查患者；(6)临床资料不全或依从性差者。

1.2 治疗方法

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018年)》中脑梗死的治疗方案[7]，两组患者均给予呼吸机及吸氧、心脏检测，病变处理、体温控制、血压等基础病控制及营养支持等。

1.3 观察指标

收集2组患者的一般资料，包括性别、年龄、体质指数(body mass index，BMI)、基础疾病(高血压、高血脂、糖尿病、房颤等)、生活习惯(吸烟史、饮酒史等)、入院时美国国立卫生研究院卒中量表评分[8](NIH Stroke Scale，NIHSS评分：意识、语言、感觉、运动、视野等，共计0～42分，分数越高神经缺损程度越严重)、责任血管的狭窄程度[9](狭窄<30%为轻度，狭窄31%～69%为中度，狭窄≥70%为重度/闭塞)；入院时血液检测指标，包括白细胞计数、中性粒细胞占比、肌酐、尿酸、血糖、凝血酶原时间活动度、凝血酶原时间、24 h血清白蛋白、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、N端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、超敏C-反应蛋白(hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)、D-二聚体(d-dimer，D-D)；2组患者入院时的血压变异性指标[24 h平均收缩压(24 h mean systolic blood pressure,24 h MSBP)、24 h平均舒张压(24 h mean diastolic blood pressure,24 hMDBP)、日间及夜间收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)及24 h变异系数(24 h DBP-CV,24 h SBP-CV)]；对有差异指标采用logistic回归分析影响CECI患者END的独立危险因素，采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC)下面积(AUC)分析血压变异性指标对END的诊断价值。END评判标准：患者入院后7 d内，由专业神经内科医生采用NIHSS对患者神经功能进行评估，与入院时相比NIHSS评分增量≥2分、或运动项评分增量≥1分。血压变异性检测为患者入院后立即采用便携式动态血压检测仪(深圳市医疗器械科技有限公司生产)监测。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

结果显示，两组患者年龄、BMI、基础疾病、生活习惯、入院时NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);两组患者责任血管狭窄程度比较中，两组重度狭窄患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者血液检测指标比较仅Hcy及hs-CRP差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组CECI患者一般资料和入院时的血液检测指标比较

2.2 血压变异性指标

结果显示，两组患者24 h MDBP、24 h MSBP、日间和夜间的DBP及SBP、24 h DBP-CV、24 h SBP-CV比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组CECI患者入院时的血压变异性指标比较

2.3 CECI患者END发生的影响因素分析

将两组上述差异项P<0.1指标均纳入logistic回顾模型分析可知，24 h MSBP及MDBP、日间DBP、夜间DBP及SBP、24 h DBP-CV均是CECI患者END发生的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 CECI患者END发生的危险因素logistic回归分析

2.4 血压变异性指标对CECI患者END发生的诊断价值

ROC曲线分析显示，24 h MDBP的AUC=0.694，特异度和敏感度分别为0.652和0.667，24 h MSBP的AUC=0.638，特异度和敏感度分别为0.652和0.630；日间DBP的AUC=0.716，特异度和敏感度分别为0.663和0.704；夜间DBP的AUC=0.682，特异度和敏感度分别为0.620和0.679；夜间SBP的AUC=0.665，特异度和敏感度分别为0.663和0.642；24 h DBP-CV的AUC=0.619，特异度和敏感度分别为0.786和0.407；血压变异性指标联合诊断的价值最高AUC=0.866，特异度和敏感度分别为0.701和0.901。见表4及图1。

图1 血压变异性与CECI患者END的ROC曲线

3 讨论

CECI是由心脏内附壁血栓、脂质、肿瘤赘生物、瓣膜性钙化物等构成的栓子脱落，随血液循环系统进入脑动脉，引发脑血管阻塞，最终导致责任动脉相应供血区脑组织缺血缺氧甚至坏死，继发神经功能缺损、认知及运动功能障碍等严重并发症的脑血管疾病[10]。资料显示，急性期CECI患者一个月内死亡率可达30%，经抢救后病情恶化的风险率高，且普遍患者预后较差[11]。尽管大多数患者经过积极治疗的24～72 h内临床症状稳定，但早期神经功能恶化不能得到改善或加重，则明显增加患者不良预后的风险。临床报告显示，72 h内发生END患者病死率及致残率是未发生患者的2～3倍[12]，而急性缺血性脑卒中患者24～72 h内END的发生率可达40%[13]。因此，准确评估END发生的影响因素，并积极采取干预措施有助于降低患者预后不良的发生率。

NIHSS是综合感觉、语言、运动、意识等多个方面功能的评估系统，NIHSS评分越高，表示患者脑内梗死灶或脑水肿影响越大，神经功能缺损越严重，提示可能预后不良率高[14]。研究显示，NIHSS的评分与临床结果符合度高，可作为卒中后神经功能损伤程度的有效量化指标。本研究根据入院时NIHSS评分增幅确定患者预后是否发生END。不同卒中后引起高血压的概率不同，其中缺血性脑卒中急性期高血压发生率接近75%[15]。由于脑缺血刺激交感神经系统，使心率加快、血管收缩，出现代偿性血压升高，而适当程度的血压升高可以促进侧支循环开放，改善脑缺血半暗带的血流灌注；但血压过高使血管分叉处剪力上升，促进脑水肿及颅内压升高，加重损伤血管壁裂隙破损，加重颅内出血风险。研究显示，高血压是缺血性脑卒中可干预的独立危险因素[16-18]。本研究结果显示，END发生组与未发生组比较，24 h MDBP、24 h MSBP差异均有统计学意义；此外本研究根据血压昼夜节律变化分别测量并统计发现，两组患者在日间及夜间的SBP、DBP及24 h血压变异率均存在显著差异，发生组患者上述指标均高于未发生患者。通常人体24 h内血压有明显的昼夜节律，并呈现夜间低，日间高的特点[19]，而本研究统计结果显示，END发生组夜间SBP显著高于日间(P<0.05)，而未发生组并无此特点。随后经过logistic回归分析显示，夜间SBP、DBP、24 h MDBP、24 h MSBP、日间DBP、DBP-CV均是患者发生END的独立危险因素。然而与本文研究不同的是，部分文献指出24 h SBP、日间SBP及SBP-CV也是缺血性脑卒中患者发生END的独立危险因素[20-22]，上述差异有待进一步研究探讨。就本研究结果，原因可能为患者发生CECI后脑部缺血缺氧，可能对维持器官血流的心血管调节机制造成影响，使夜间血压难以下降，晨峰较高[23]；而上述血压昼夜节律失调，血压持续高位会加重心肌损伤，降低血管弹性、加重血管内损伤；另外血压异常升高可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统等途径，最终加重脑、肾等靶器官损伤，促进神经功能恶化进程[24]。将上述血压变异性差异指标经ROC检验发现，联合诊断的AUC最大为0.820，特异度及敏感度分别为0.845和0.654。另外在分析患者血清学指标时发现，END发生组患者血清Hcy及hs-CRP水平均高于未发生组，分析原因可能与两指标均可加重血管内皮细胞损伤，促进金属蛋白酶、炎症因子等释放，促进血管斑块的形成及血压变异性有关。

综上所述，血压变异性与CECI患者END的发生关系密切，24 h MDBP、24 h MSBP日间DBP、夜间DBP、SBP、DBP-CV及血清Hcy及hs-CRP均是其发生的独立危险因素，而具体发生机制有待进一步研究。然而本研究尚有不足之处，患者END诊断均以NIHSS评分为基础，可能会漏掉或过多纳入分组数据，后续研究需综合多种诊断方法，进一步分组探讨；另一方面，由于临床条件的影响，本研究收集到的样本有限。未来将扩大样本量和随访时间，尝试做多中心研究。