全结肠切除术后合并复杂性肛瘘、尿道瘘一例报告

刘淑桢，张 坤

1 临床资料

患者，男，38岁，因“肛旁肿痛破溃流脓水反复发作2年余”收入院。入院症见：肛旁肿痛，时流脓水，无发热，大便日行7～8次，不成形，无带血及带脓，小便排出通畅，用力时小便有气体排出，无血尿，尿道无疼痛，纳眠可。既往史及个人史：2010年于某医院行全结肠切除、回肠直肠吻合术。否认高血压病及糖尿病，无烟酒等不良嗜好。专科情况：截石位：肛门2、5、10、11点位距肛缘约5 cm处各见一溃口（图1）。分别指诊，11点位可及明显凹陷、压痛，按压可见脓液自溃口溢出。12点位阴囊根部见一溃口，周围硬，未触及明显硬性条索，未及明显硬性占位。磁共振检查：肛管前方9点到3点钟方向可见多发类圆形长T1长T2信号影，边界尚清，部分病灶突破外括约肌达坐骨直肠窝内，并与皮肤相连，部分病灶向前与尿道关系密切，病灶内口显示不清，左侧窦道上达肛提肌。左侧阴囊示少量积液（图2）。电子结肠镜示：全结肠切除术后，吻合口瘘(图3)。

图1 患者入院时肛周图像

图2 磁共振检查所见肛瘘

图3 肛瘘内口位于吻合口处

2 治疗结果

手术方法：患者自身肠道造口意愿较为强烈，兼之肛瘘程度较重，不排除尿道瘘可能，拟施行“回肠造口术+肛瘘切开挂线术+膀胱镜探查术”，术中探查发现回肠广泛粘连，结肠缺如，自回肠近心端向远心端仔细松解粘连肠管至其近盆腔入口处，于左下腹脐与左髂前上棘连线中外1/3处逐层切开进腹，选取远心端近盆腔处回肠，无张力由此取出，逐层缝合固定后行双腔造瘘。膀胱镜探查尿道见近膀胱颈处一窦道形成（图4），镜头未能通过窦道，难以评估其向外走行途径，泌尿外科医师会诊后认为目前一期修补的难度较大，暂不行一期修补，予膀胱造瘘。肛管内常规消毒，检查：距肛门约4～5 cm处，于2、5、10、11点位分别见一处外口，挤压时有脓液流出。2点与5点外口相连，10点与11点外口相连，2点、10点可探及窦道连肛内。阴囊根部1处溃口，挤压未见脓液。探针检查：2、5点处两窦道相通，汇合后可及管道经肛门外括约肌浅部及部分会阴浅横肌通往12点位内口处（原吻合口），11点位亦相同走向，阴囊根部处探针探查其斜向11点位外口处走行，未及皮下窦道，因距离尿道球部较近，为避免损及尿道，于扩大外口，剔除部分炎性组织，旷置处理。1点位两外口切开，沿窦道切开皮肤及外括约肌皮下部，部分浅部及部分浅横肌，从内口探出后挂橡皮筋，保留肌肉多于11点，以待分期紧线。

图4 术中膀胱镜探查所见尿道瘘

疗效评价：手术顺利，患者一般情况可，术后予以抗感染、营养支持等治疗。术后2周紧线，每隔2周紧线1次。肛周创口术后30 d痊愈，尿道瘘于3月后探查确定是否行修补手术，造瘘口待尿道瘘修补后还纳。3个月后随访患者，术后肛瘘创面愈合(图5），肛门括约肌功能良好。

图5 肛瘘创面愈合情况

3 讨论

该患者肛瘘的内口位于吻合口处，结合影像检查属于Parks分类的第四种类型—括约肌外瘘范畴。括约肌外瘘通常继发于经括约肌肛瘘、创伤（如异物、手术操作、刺伤）、克罗恩病或盆腔感染等所致[1]。因为直肠内外压力差的影响，肠内污染物从高压区进入低压区，这也是括约肌外瘘持续存在的原因之一[2]。此种类型瘘管内口通常在直肠而非齿线处，外口在肛周区域，瘘管向上方延伸，整个路线位于括约肌环的外面。这一类型的肛瘘发生率较低，圣马克医院统计其接诊的793例患者中，只有3%的患者属于括约肌外瘘[3]。该病例有多个外口及瘘管，属复杂性肛瘘。对于复杂性肛瘘的患者，术前评估肛瘘的类型和高度对于选择手术方法至关重要[4]。核磁共振（MRI）、直肠腔内超声（TRUS）和直肠内窥镜是肛瘘术前评估诊断中最常用的检查方法。有研究表明，MRI准确性高，在确定肛瘘与周围解剖组织方面发挥着重要作用，MRI引导下的瘘管手术减少了75%的肛瘘复发[5]。TRUS具备操作简易，检查快速，能较好显示瘘管走向、数目及内口等优势，但准确性要低于MRI[6-7]。另外，超过80%的括约肌外瘘能通过直肠内窥镜检查确诊[8]。Sloots等[9]运用过氧化氢造影增强经直肠超声检查（HPUS），通过瘘管的外部开口引入过氧化氢，可以清晰准确地看到与括约肌有关的轨道，适用于复发性肛瘘的术前检查。Kolodziejczak等[10]通过三维肛门超声（3D-EAUS）判断肛瘘类型，但对括约肌外瘘检查效果不理想。

综上所述，括约肌外瘘的发病率较低，其内口位于直肠壁，污染源及直肠内高压区的持续存在，导致治疗存在一定难度。本研究于术前选择MRI+TRUS+直肠内窥镜联合评估诊断，确定瘘管的数目、走向、内口位置及其与肛门括约肌的关系，进而确定手术方式。切开挂线术在治疗本例括约肌外瘘中临床效果显著，对括约肌功能及肛门功能影响较小，值得临床推广应用。