清法治疗糖尿病足筋疽重症281例效果分析

邢鹏超，许永城，曹烨民

糖尿病足(diabetic foot，DF)是指糖尿病患者的踝关节以及踝关节以下部位出现溃疡、感染、深层组织的坏死或坏疽，是糖尿病的常见并发症之一。筋疽（糖尿病足肌腱变性坏死症）主要是指非缺血性糖尿病足，以湿性坏疽为常见，中医病因责之为“湿热”，病机为“湿郁筋损、筋腐为疽”，奚九一教授将这一新理论应用于临床，采用奚氏清法（清热利湿解毒的奚氏清消方结合奚氏祛腐清筋术）治疗筋疽取得了满意的临床疗效。重症筋疽是指坏疽致前跖部及以上的筋疽患者（Wagner 3级及以上），其患足深部感染坏死，多伴有高热等全身症状，目前国内外多采取不同程度截肢治疗。本研究回顾分析2017年1月—2021年10月我科采用奚氏清法治疗糖尿病足筋疽重症281例取得了满意的临床疗效，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2021年10月上海市中西医结合医院脉管科收治的重症糖尿病足筋疽患者281例，其中男201例，女80例；年龄21～89岁，平均65.14岁；病程3～185 d，平均41 d；左足发病者122例，右足发病者144例，双足发病者15例；糖尿病足筋疽分级Ⅲ级者133例，Ⅳ级者123例，Ⅴ级者25例。

1.2 糖尿病足重症筋疽诊断标准 糖尿病足筋疽的临床诊断、分级分型标准参照《糖尿病足筋疽单病种质量控制标准》[1]。

1.3 治疗方案（奚氏清法方案）

1.3.1 内治 方选院内制剂：陈兰花颗粒合三黄消炎颗粒（主要组成：茵陈、泽兰叶、一枝黄花、浮萍、木贼、黄连、黄柏、黄芩、大黄、板蓝根、连翘、虎杖、甘草等），用法：1包/次，2次/d，温开水冲服，口服8周（8周内痊愈者除外）。

1.3.2 外治 1）清创方法。运用奚氏祛腐清筋术[2]：（1）常规消毒、铺巾、局麻。（2）探查创面及窦道等，切开肿胀明显处皮肤或扩展疮面，充分暴露变性坏死肌腱。（3）对于变性失去光泽的肌腱给予向外拉伸0.5 cm左右后剪断，任其自然回缩，后用“啄食法”清除病灶处肌腱、筋膜及周围已发生坏死的组织。（4）消灭潜行的死腔，排除深部积脓及分泌物，一并切除感染坏死的足趾等组织。（5）过氧化氢溶液或普朗特液体伤口敷料（生产厂家：贝朗医疗瑞士股份有限公司，批号：21203M02）冲洗创面，纱条引流或填塞，加压包扎。（6）术后观察创面渗液、渗血情况，及体温、血压，必要时可再次或多次给予祛腐清筋术；2）换药方法。（1）创周用苯扎溴铵酊等消毒。（3）探查创面有无脓腔，按压有无渗脓、波动感，观察皮温、肿胀程度等。（3）蚕食清除松动的腐坏组织及变性坏死的肌腱。（4）普朗特液体伤口敷料冲洗，急性期脓性渗出较多的创面及窦道加用过氧化氢溶液冲洗。（5）用消毒中药棉球清理创面。（6）用普朗特液体伤口敷料浸湿无菌纱布湿敷创面、填塞窦道或脓腔，保持窦道引流通畅。（7）无菌敷料包扎。（8）换药1次/d，渗出多者（外敷料6～8 h完全浸透）每天2次或3次；如腐肉及腐坏肌腱已尽，出现红色肉芽生长，创周边缘可见上皮爬生时可2天或3天换药1次，换药治疗8周（8周内痊愈者除外）。（9）创面周围红肿明显、皮温高者给予自制将军散（生大黄粉、元明粉、甘草粉等量加等量面粉冷开水调糊刮软膏）或自制芙蓉膏（芙蓉叶粉、赤小豆粉、甘草粉、医用凡士林软膏一起加热搅拌均匀后刮软膏）箍围消肿。急性期后则停用过氧化氢溶液冲洗，根据情况可予生肌之药外用或进行植皮术、二期缝合术等。

1.3.3 基础治疗 1）控制空腹血糖（FBG）在8 mmol/L以下、餐后2 h血糖（PBG）在10 mmol/L左右；2）抗感染，重症感染先选常规广谱抗菌素联合抗厌氧菌抗菌素，后期根据创面分泌物培养药敏选用敏感抗菌素，高热及重症感染者降阶梯应用抗菌素；3）及时纠正低蛋白血症、贫血、电解质紊乱；4）伴有其他内科疾病的按常规治疗。

1.4 观察指标 1）临床疗效：疗效判定标准参照《糖尿病足筋疽单病种质量控制标准》[1]。（1）临床痊愈：局部坏死肌腱清除，肿胀炎症消退，创面完全愈合，未截肢或前半跖位手术后愈合，空腹血糖正常，已能步行。（2）显效：局部坏死肌腱清除，肿胀基本消退，创面已显著缩小（2/3），未经截肢，空腹血糖基本正常。（3）改善：局部坏死肌腱清除，肿胀减轻，创面缩小不超过2/3。（4）恶化：坏疽发展，血糖未控制，截肢处理。（5）死亡：各种原因所致的死亡；2）炎症指标：白细胞（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、降钙素原（PCT）、白细胞介素6（(IL-6）；3）代谢指标：FBG、PBG、C肽（C-PR）、空腹胰岛素（FINS）、糖化血红蛋白（HbA1c）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）；4）营养指标：红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）；5）创面的个数、面积、深度；6）不良反应：应用奚氏清法治疗前后，患者肝肾功能、电解质、尿常规、粪常规、心电图等异常变化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验；正态计量资料以±s表示，比较用t检验，非正态计量资料以M（P25，P75），比较用非参数秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效结果 281例中临床痊愈89例，占31.67%；显效150例，占46.26%，改善50例，占17.79%，恶化（截肢）11例，占3.91%，死亡1例，占0.36%，保肢成功率为95.73%。

2.2 治疗前后FBG、PBG、C-PR、FINS、HbA1c、HOMA-IR比较 本组281例中11例截肢治疗，死亡1例。下面对余下的269例进行分析，治疗后，患者的FBG、PBG、HbA1c、HOMA-IR与治疗前比较明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前后C-PR、FINS比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 治疗前后FBG、PBG、C-PR、FINS、HbA1c、HOMA-IR比较

2.3 治疗前后WBC、CRP、ESR、PCT、IL-6比较 治疗后，患者的WBC、CRP、ESR、PCT、IL-6与治疗前比较明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 治疗前后WBC、CRP、ESR、PCT、IL-6比较

2.4 治疗前后RBC、Hb、ALB比较 治疗后，患者的RBC、Hb、ALB与治疗前比较明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗前后RBC、Hb、ALB比较

2.5 治疗前后创面个数、创面面积、创面深度比较 治疗后，患者的创面个数减少、创面面积缩小、创面深度减少，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 治疗前后创面个数、创面面积、创面深度比较

2.6 不良反应 应用奚氏清法治疗后，患者无明显的肝肾功能、电解质、尿常规、粪常规、心电图等异常变化，未见明显的不良反应，偶有胃脘不适或大便溏薄者，药物减量即愈；其中死亡1例为心源性猝死患者，与本治疗无明显相关性；截肢患者中3例坏死感染至小腿，1例气性坏疽，1例因并发肾癌，急需治疗肾癌而选择截肢，6例因踝关节破坏而截肢，截肢死亡病例均与治疗无明显相关性。

3 讨论

DF是糖尿病严重并发症之一，据报道约有15%的糖尿病患者在一生中会发生足溃疡，美国每年有 6.5%的DF病患者需要截肢，为非糖尿病患者的10倍以上[3]。糖尿病所致截肢占全部截肢的27.3%，占非创伤性截肢的56.5%[4]，糖尿病足是非创伤性截肢最常见的病因，据估计全球每20秒钟就有1例糖尿病患者截肢[5]。据统计糖尿病足患者年死亡率高达11%，截肢患者更是高达22%。糖尿病足预后很差，甚至比大多数癌症的病死率和致残率还高[5]。筋疽重症（Wagner 3级及以上糖尿病足）患者踝关节近端感染的扩散和骨髓炎可能导致大截肢（膝关节上下），而大截肢通常会导致残疾，而且术中、术后死亡率较高。糖尿病足患者大截肢后1、3、5年总体平均生存率分别为81%、69%、29%[6]。30%～50%的糖尿病足截肢患者将在1～3年内需要进行再次截肢，其中50%的患者将在第1次大截肢后5年内死亡[7]。糖尿病足相关大截肢后的5年死亡率比许多常见癌症的死亡率高[6]。总之糖尿病足具有治疗难度大、复发率高、致残率高、致死率高等特点，给患者带来巨大的病痛，而且其治疗费用高、总的病程长、治疗周期长，给家庭和社会带来沉重的负担，而且截肢治疗也不能为患者带来长久的受益，导致患者致残的同时也严重影响患者的生命安全。近年来随着人口老龄化以及生活方式的变化，糖尿病的发病率越来越高，糖尿病足越来越成为威胁人们健康、生活质量、生命安全的疾病之一。

糖尿病足的发病原因目前普遍认为是糖尿病性神经、血管病变又合并感染引起，根据其三大病因治疗仍不能有效地降低糖尿病足的截肢率，提高临床疗效。奚九一教授经大量的临床观察，发现在糖尿病足中，非缺血性的肌腱变性坏死症的发生率最高，其导致的截肢率高、危害大。1984年首先提出糖尿病足肌腱变性坏死症——“奚氏糖尿病足筋疽”，这一新的病理类型和命名[8]。奚九一教授结合临床观察，提出了筋疽具有“三高三低（白细胞、中性粒细胞、红细胞沉降率高，红细胞、血红蛋白、白蛋白低）”的临床特点，有研究表明糖尿病足筋疽患者中以湿热毒盛最多，湿热为主要病因，湿热毒盛证形成的原因与低营养状态下糖脂代谢紊乱引起的高血糖及持续炎症反应相关[9]，与奚九一教授提出的病因病机不谋而合。奚教授认为筋疽的中医病机为：久消气阴两耗，筋腱失养；高糖生湿，湿滞筋痹；郁而化热，筋腐成疽。辨证属热证、阳证者，急则清之，内服清热解毒祛湿的中药奚氏清消方，结合祛腐清筋术，清除变性坏死的肌腱。

筋是中医名词，包括肌腱、筋膜、韧带、神经纤维等组织，最主要是指肌腱、筋膜、韧带，这些都是结缔组织，其是寡血组织，本身血供就不佳，重要功能是连接骨骼、参与足部的各种运动功能，且足部长期承重受压，供血更容易受影响；同时在长期高血糖状态下，肌腱中胶原蛋白、晶体蛋白等会与葡萄糖进行非酶促的结合，形成糖基化终末产物，高糖状态可激活醛糖还原酶，导致山梨醇含量增高，引起组织水肿变性，均可发生足肌腱变性坏死[10]；糖尿病患者高血糖，局部及全身抗感染能力差，容易出现变性肌腱的感染坏死，肌腱是足部运动的主要参与组织，运动过程中的伸缩及行走时的挤压使其成为感染扩散的通道，而且肌腱为结缔组织，富含胶原、晶体等组织，变性坏死后不容易液化、机化，容易成为新的感染源，使感染更容易向近端扩散蔓延。基于以上理论，奚九一教授创立奚氏清法方案（清热利湿解毒中药奚氏清消方结合奚氏祛腐清筋术）为主治疗糖尿病足筋疽，急性期予祛腐清筋、祛除坏死肌腱的方法，在保肢中起到主要作用。

本次回顾分析共观察281病例，一般资料分析发现糖尿病足筋疽发病男性多于女性，右足发病多于左足；其中11例截肢、1例死亡病例中，分级为Ⅳ级、Ⅴ级各6例，提示坏疽分级越高，截肢风险越大。截肢11例，其中1例因伴发癌症，足部的治疗影响癌症的治疗而选择截肢，总的截肢率为3.91%，有效率为95.73%，提示清法治疗筋疽重症疗效明确，能够明显降低重症筋疽的截肢率。奚九一教授提出筋疽理论以后，其本人及团队致力于筋疽理念的推广和应用，至目前筋疽理论广为接受，国内外同行根据筋疽理论治疗护理糖尿病足均取得了满意的临床疗效。

既往有临床研究发现清法可能通过减少糖尿病足坏疽急性期创面局部TNF-α、IL-6和ICAM-1等炎症因子的表达，从而减轻创面局部的炎症反应、减少创面组织损伤[11]。本次回顾分析发现急性期重症筋疽患者经过清法的治疗后，患者的炎症指标WBC、ESR、CRP、PCT、IL-6均明显下降，提示其可以迅速地控制局部及全身的炎症反应，控制感染的进一步扩散，急性期的祛腐清筋术宜早不宜迟，为保肢治疗的关键。从临床实践发现重症筋疽患者如果全身情况允许，应尽早给予行祛腐清筋术，可行急诊手术治疗，及早地切开排脓，清除坏死肌腱，能够给邪以出路，切断感染传播的通道，协助控制感染、减轻足部的炎症反应。后期根据临床情况可重复给予祛腐清筋术，不求一次彻底清创，给予足部创面修复的时间和时机，但变性的肌腱筋膜务必彻底清除，清理肌腱后的空腔窦道务必保持引流通畅，必要时可在肌腱走形区近端行多个纵行小切口，开窗减压引流，保持引流通畅。一般手术后1周内密切观察创面及周围情况，若发现患足红肿消退、局部皮温下降、渗出较少，创面基底部可见肉芽生长，提示创面感染坏死稳定，趋向好转，向良性方面发展；反之可再次给予祛腐清筋术治疗，直至创面坏死稳定。

本临床回顾分析发现重症筋疽患者均不同程度存在贫血及低蛋白血症，其成因可能糖尿病足急性感染期重症感染导致骨髓抑制、局部感染后大量脓液渗出等消耗大量蛋白、急性期患者进食不佳、身体的消耗及糖尿病患者部分伴有蛋白尿等因素有关，经过本方案治疗后，患者的诸多营养指标均可不同程度的回升，其机理与其及时地控制炎症反应、改善全身及局部的炎症状态、解除骨髓抑制有关。同时本方案可以改善患者的代谢指标，有效的控制血糖，协助降糖治疗；其机理也与其能改善全身及局部的炎症状态，降低胰岛素的抵抗有关，通过本方案的治疗可以改善高糖、炎症状态，纠正低营养状况，逆转“三高三低”；因此临床中部分患者急性期保肢成功后往往容易出现低血糖反应，应及时减少胰岛素剂量，避免低血糖等不良反应发生。同时发现经过清法治疗后，患者创面个数减少、创面面积缩小、创面深度减少，提示其可以明显改善创面情况，促进创面修复愈合。

本次临床观察仅1例患者死亡，其死亡原因为心源性猝死，其他未发现明显的肝肾功能受损、心脑血管不良反应，其偶有胃部不适及腹泻等，可能与其个人体质有关，口服清热利湿解毒中药可能导致相关不良反应，在停药或减药后可缓解。

综上所述，应用奚氏清法治疗糖尿病足筋疽重症是安全有效的，可以降低糖尿病足筋疽重症的截肢率，降低患者的炎症指标，改善患者的营养指标及代谢指标，改善患肢创面清，提高保肢率，临床应用既安全又有效，值得进一步的推广应用。